5 способів поліпшення точності кодування та корекції ризиків

У міру збільшення кількості учасників у програмах Medicare Advantage організації охорони здоров’я повинні мати можливість передбачити майбутні фінансові ресурси в галузі охорони здоров’я та передбачити відповідне відшкодування для лікарів. Модель коригування ризику за категорією ієрархічних станів (HCC) використовується CMS для оцінки прогнозованих витрат для бенефіціарів Medicare Advantage, а результати безпосередньо впливають на відшкодування витрат, які отримують медичні організації. Модель коригування ризиків HCC була спочатку впроваджена в 2004 році, але стає все більш поширеною, оскільки моделі оплати на основі вартості набувають популярності.

точності

Модель HCC призначає Коефіцієнт коригування ризику (RAF) кожному пацієнту Medicare як вимірювання ймовірних витрат, який потім використовується для коригування капітальних виплат для пацієнтів, зареєстрованих у планах Medicare Advantage. За даними Американської академії сімейних лікарів, «ієрархічне кодування категорії стану допомагає повідомити про складність пацієнта та скласти картину цілого пацієнта», допомагаючи належним чином виміряти якість та ефективність витрат. Отже, точне кодування HCC та коригування ризику можуть мати значний вплив на фінансову спроможність організацій охорони здоров’я та надання медичної допомоги.

Складність моделі HCC та коригування ризиків

CMS вимагає, щоб організації, що постачають послуги, щороку визначали всі кваліфікаційні умови. Документація, пов’язана з неспецифічним діагнозом, а також неповна документація негативно впливає на відшкодування. Організації охорони здоров’я, які оптимізують свої EMR, дані, аналітику та освіту, можуть забезпечити більш якісне документування допомоги пацієнтам із хронічними захворюваннями, що призведе до більш точного кодування коригування ризику HCC та більш відповідної компенсації за якісну допомогу.

Кількість бенефіціарів Medicare Advantage продовжувала зростати протягом останніх десяти років, і приблизно кожен третій бенефіціар Medicare зараз включений у план Medicare Advantage. Як і у випадку з будь-якою новою ініціативою, кодування HCC не є інтуїтивним, однак точне кодування HCC необхідно медичним організаціям, щоб отримати справедливу компенсацію. Нижче наведено кілька основних моментів, які слід знати про складність моделі CMS HCC та використання коригування ризику:

  • CMS вимагає зустрічі кожного календарного року та діагностики APRN, PA або лікаря.
  • Документація повинна бути точною та підтверджувати діагноз.
  • Деякі коди мають значення RAF. Деякі ні. Підвищений ступінь тяжкості зазвичай не збільшує коефіцієнт коригування ризику (RAF).
  • Коди HCC не завжди інтуїтивно зрозумілі. Лікарі можуть вимагати підтримки прийняття рішень.
  • Коди HCC є адитивними, а деякі мають мультиплікатори.
  • Складність/тяжкість населення впливає на оплату в багатьох контрактах Medicare.
  • RAF використовується для порівняльного аналізу якості та безпеки.
  • RAF забезпечує ідентифікацію та стратифікацію для ведення пацієнтів.

Вплив відповідного кодування HCC

Незважаючи на те, що модель оплати не є інтуїтивною, з часом здатність організації ефективно працювати в рамках цієї моделі повинна зростати. Наприклад, на малюнку 1 нижче в таблиці наведено зразки даних про пацієнта 76-річної пацієнтки з оцінкою RAF 0,448. Два варіанти показують, як різні діагнози змінюють оцінку ризику пацієнта, і, як результат, щорічний внесок учасника.