Цукровий діабет і вагітність

Фаті І Абураві

Медичний факультет лікарні Діани Принцеси Уельської, Грімсбі, DN33 2BA, Великобританія

Анотація

Цукровий діабет є найпоширенішим медичним ускладненням вагітності, і він несе значний ризик для плода та матері. Вроджені вади розвитку та перинатальна захворюваність залишаються поширеними у порівнянні з нащадками не діабетичних вагітностей. Матері, які страждають на діабет, ризикують прогресувати мікросудинні діабетичні ускладнення, а також втрату вагітності на ранніх термінах, прееклампсію, багатоводдя та передчасні пологи. Контроль глікемії до і під час вагітності є критично важливим, і користь може призвести до життєздатності, здорової з весни. Гестаційний цукровий діабет (GDM), який вперше виявляється під час вагітності, є загальним явищем, і з ростом його правильне ведення зменшить ризик макросомії та гіпоглікемії новонароджених. Оцінка толерантності до глюкози після пологів та відповідні консультації у жінок із ГРМ можуть допомогти зменшити високий ризик подальшого розвитку діабету 2 типу в довгостроковій перспективі.

У цій статті буде коротко оглянуто зміни вуглеводного обміну, що характеризують нормальну вагітність, та зосереджена на практичному підході до догляду за пацієнтами з уже існуючим діабетом, а також із ГРМ.

ВСТУП

Цукровий діабет є найпоширенішим медичним ускладненням вагітності. Гестаційний цукровий діабет (GDM) становить приблизно 90% цих випадків і зачіпає 2–5% усіх вагітностей і змінюється прямо пропорційно цукровому діабету 2 типу у фоновій популяції. [1] Раніше існуючий цукровий діабет ускладнює від 0,2% до 0,3% вагітностей. [2] Важливість діабету під час вагітності випливає з того, що він несе значний ризик як для плода, так і для матері. Незважаючи на значний прогрес у клінічному веденні, ми все ще стикаємось із більшою частотою вад розвитку та перинатальної захворюваності порівняно з недіабетичним населенням.

За останні 30 років були досягнуті значні успіхи в поліпшенні результатів жінок, які страждають на діабет 1 типу, які завагітніли. Однак протягом останнього десятиліття діабет 2 типу під час вагітності з'явився, і, безсумнівно, стане серйозною проблемою [3]. Декларація Святого Вінсента, яку прийняли більшість європейських країн, вимагає (результат діабетичної вагітності наближається до жінок, які не хворіють на діабет) [4]. На жаль, ціль щодо вагітності була досягнута лише в кількох центрах передового досвіду в Скандинавії та завдяки невеликому інтенсивному відділу контролю до зачаття дев'ятирічного дослідження США щодо контролю та ускладнень діабету [5].

Нормальна регуляція глюкози під час вагітності: Зміни метаболізму відбуваються при нормальній вагітності у відповідь на збільшення потреб плоду та матері в поживних речовинах. Під час вагітності спостерігаються дві основні зміни - прогресуюча резистентність до інсуліну, яка починається близько середини вагітності і прогресує через третій триместр до рівня, який наближається до інсулінорезистентності, що спостерігається у осіб із цукровим діабетом 2 типу. Очікується, що резистентність до інсуліну зумовлена комбінацією підвищеного ожиріння матері та плацентарної секреції гормонів (прогестерону, кортизолу, плацентарного лактогену, пролактину та гормону росту). Той факт, що інсулінорезистентність швидко падає після пологів, свідчить про те, що основним фактором, що сприяє цьому стану резистентності, є плацентарні гормони. Друга зміна - компенсаторне збільшення секреції інсуліну бета-клітинами підшлункової залози для подолання інсулінорезистентності вагітності. Як результат, рівень глюкози, що циркулює, підтримується в межах норми. Якщо є материнський дефект у секреції інсуліну та у використанні глюкози, тоді GDM відбуватиметься, коли діабетогенні гормони піднімуться до пікових рівнів.

Таблиця 1

Ускладнення плода при діабетичній вагітності

Вроджені аномалії: серцево-судинна центральна нервова система, скелет (сакральний агенез) та сечостатево-сечовий

Надмірне зростання плода (макросомія)

Затримка росту плода (при діабетичній вагітності, ускладненій нефропатією)

Таблиця 2

Ускладнення новонароджених при діабетичній вагітності

Дефіцит легеневого сурфактанту

Гіперінсулінемія плода може спричинити збільшення жирових відкладень у тілі (макросомія), що призводить до ускладнень. Це також може спричинити гальмування легеневого дозрівання сурфактанту, що спричиняє дихальний дистрес новонародженого.

У плода також може бути знижений рівень калію, спричинений підвищеним рівнем інсуліну та глюкози, і, отже, може мати серцеву аритмію. Органогенез плода завершується до семи тижнів після зачаття, і в цей період збільшується поширеність вроджених аномалій та спонтанних абортів у жінок з діабетом із поганим контролем глікемії. [6]

Оскільки жінка в цей час може навіть не підозрювати, що вагітна, обов’язково проводити консультування та планування до вагітності у жінок дітородного віку, які страждають на діабет. Здається, що рівень глюкози після їжі є найважливішим визначальним фактором подальшого ризику макросомії новонароджених. Вагітність у хворих на цукровий діабет асоціюється з шестикратним збільшенням перинатальної смертності та двократним збільшенням частоти вроджених вад розвитку та вісімкратним збільшенням передчасних пологів порівняно із загальною популяцією. [7–9]

Також спостерігається збільшення неонатальної гіпоглікемії, що може спричинити постійне неврологічне пошкодження, гіпербілірубінемію, дихальний дистрес та мертвонародження. Пов’язане збільшення вроджених аномалій для плода та спонтанний аборт у жінок із поганим глікемічним контролем, схоже, пов’язано з глікемічним контролем матері, а не з режимом протидіабетичної терапії на ранніх термінах вагітності.