Догляд за пацієнтами, які не виліковуються оптимально після лікування переломів стегна - Центр Леоне

У своєму останньому дописі в блозі я описав лікування переломів стегна, що виникають у капсулі тазостегнового суглоба (внутрішньокапсулярне) та тих, що виникають поза капсулою (позакапсулярно). Стратегії лікування та прогнозування часто дуже різні. На щастя, більшість людей, які ламають стегна і отримують хірургічне лікування, справляються добре. Однак це стосується не всіх, і існує безліч причин для поганих результатів. Нижче я перелічив деякі найпоширеніші причини постійного болю та/або відмови після усунення перелому стегна:

Незрощення: перелом не зажив.
АВН (аваскулярний некроз або остеонекроз): частина головки стегна втрачає кровопостачання і кістка відмирає, згодом руйнуючись. Це призводить до руйнування суглобового простору з вторинним артритом.
Посттравматичний артрит кульшового суглоба: сили, що призводять до переломів та/або лікування, призвели до травми суглобового хряща, яка з часом погіршується.
Проблема з імплантатом: біль у стегні та/або стегні від імплантованого ендопротеза.
Хворобливе апаратне забезпечення: апаратне забезпечення подразнює тканини, що перекриваються над поверхнею, або влипає в гніздо кульшового суглоба
Малюніон: перелом зажив, але таким чином, що біль виникає при русі через удари між загоєною кісткою або апаратною частиною та м'якими тканинами. Це часто пов'язано зі зменшенням діапазону рухів.
Малюніон: перелом зажив, але з укороченням або неправильним розвитком гомілки.
Нервовий компроміс: від травми, яка спричинила перелом, та/або від лікування перелому.
Інфекція: завжди потрібно враховувати (і це буде обговорюватися в наступному блозі).

Незрощення або переломи, які не загоюються:

Раніше я пояснював, що в кінцевому підсумку організм повинен зцілити зламані кістки. Що хірург намагається зробити, це оптимізувати вирівнювання перелому та умови, щоб заохотити загоєння. Перелом «зменшений», що означає, що ми розміщуємо фрагменти перелому в максимально «стабільному» та наближеному до «анатомічного» положенні. Потім уламки руйнування утримуються в такому положенні, вставляючи металеві вироби (як правило, гвинти, пластини, троси або стрижень). IV антибіотики доставляються в тканини і, сподіваємось, запобігають інфікуванню. Червоні кров’яні клітини (РБК) переносять кисень до тканин і кісток (жива тканина), які повинні залишатися живими і життєздатними для загоєння. Очікується, що рівень еритроцитів знизиться після перелому та подальшої операції. Іноді падіння настільки сильне, що переливання крові необхідне для підвищення рівня еритроцитів. Багато пацієнтів, які переломлюють стегна, страждають харчовими продуктами, включаючи пацієнтів із зайвою вагою. Це значно гальмує здатність організму заживати перелом, боротися з інфекцією та збільшує ризик інших можливих ускладнень. Може знадобитися збільшення дієти певними продуктами харчування та харчовими добавками. Хірург мобілізує пацієнта після хірургічного втручання, але може доручити пацієнтові не накладати повну вагу на ногу, поки перелом не покаже раннє загоєння.

Незважаючи на всі ці стратегії, деякі переломи просто не заживають. Залежно від типу перелому та його фіксації, лікар та пацієнт можуть зрештою зрозуміти, що просто «надання йому більше часу» не призведе до задовільного загоєння. Може бути рекомендовано додаткове хірургічне втручання, яке може включати видалення апаратного забезпечення та проведення повної заміни стегна (THR). Однак, якщо зроблено заклик повторити спробу, щоб перелом зажив, апаратне забезпечення потрібно буде видалити, доповнити або повністю замінити.

Місце перелому часто прищеплюють кісткою - це процес, коли кістка береться з однієї частини тіла і розміщується в іншій для сприяння загоєнню. Незважаючи на те, що це мертва кістка, яка транспортується з одного місця в інше, наші тіла мають здатність вростати кровоносні судини в цей трансплантат мертвої кістки і з часом перетворювати його в живу кістку. Якщо кістка береться безпосередньо у пацієнта, це називається аутологічний кістковий трансплантат. Якщо його взяли у донора, це називається алотрансплантат кісткового трансплантата. Для сприяння загоєнню можуть бути додані інші біологічні матеріали. Іноді акт імплантації нового інтрамедулярного нігтя створить чудовий кістковий трансплантат просто з підготовки стегнової кістки до цього нового нігтя.

Якщо розвинене незрощення місця перелому, і прийнято рішення не робити спроб подальшого відновлення, апаратне забезпечення потрібно буде видалити та протезувати стегно. Порожні отвори, залишені в кістці при видаленні апаратних засобів, послаблюють кістку (підвищувачі напруги) і можуть призвести до нового перелому.

Обраний стегновий стебло часто довший за стандартний первинний стегновий стебло, так що він буде проходити далеко поза зоною незрощення та будь-якими порожніми отворами, де були видалені гвинти. Зазвичай у цій ситуації я розміщую вертлюжну западину, а також реконструюю стегнову кістку, оскільки THR дає найбільш послідовні, найкращі результати. Я буду робити кістковий трансплантат місця незрощення і навіть зрідка підсилюю місце незрощення новою металевою пластиною, гвинтами, тросами або навіть кістковою пластиною для подальшої стабілізації місця перелому.

Аваскулярний некроз (АВН): при руйнуванні головки стегнової кістки:

Кровопостачання головки стегнової кістки є нестабільним. Часто перелом шийки стегна може зруйнувати кровопостачання головки стегнової кістки, а при нестачі кисню голова гине.

Кровоносні судини проростають в ділянки мертвої кістки, коли тіло намагається зцілитися за допомогою процесу, який називається «повзучим заміщенням», коли мертва кістка видаляється, а нова, незріла жива кістка замінює її і з часом дозріває. Коли кістка незріла, голова найбільш вразлива. Якщо область голови стегнової кістки, яка загинула, знаходиться в критичному положенні з важкою вагою або становить великий відсоток голови, тоді вона почне руйнуватися, оскільки незріла кістка недостатньо міцна. Оскільки цей процес руйнування може затягнутися на 12-18 місяців після перелому та операції, це може бути особливо руйнівним для пацієнта, який спочатку добре справився, але згодом розвиває симптоми та ознаки колапсу.

Хоча це частіше трапляється після перелому шийки стегнової кістки, воно також може трапитися після лікування перелому між суглобами або субтроха і часто пов’язане з великим гвинтом, який був поміщений в головку стегна.

Рентген стегна може виявляти витончену яскравість або темну лінію під білим контуром головки стегнової кістки (субхондральна межа), що називається «знаком півмісяця». МРТ демонструє стан навіть раніше, ніж звичайне рентгенівське випромінювання, і є дуже цінним у випадках, які важко діагностувати. Апаратне обладнання, яке все ще знаходиться в голові, може зменшити чутливість МРТ, щоб чітко окреслити область мертвої кістки. Нові МРТ MARS (послідовності, що зменшують металеві артефакти) допомагають вирішити цю проблему. Високий показник підозр важливий для постановки цього діагнозу, особливо в ранніх випадках.