Довготривала нормальна функція нирок після різкого зниження ваги у пацієнтів із ожирінням
Ассумпта Серра, доктор медичних наук
Нефрологічне відділення лікарні Universitari "Німці Trias i Pujol"
Автономний університет Барселони
Crta. Canyet s/n, 08916 Бадалона, Іспанія
Статті, пов’язані з "
- Електронна пошта
Анотація
Вступ
Докази зв’язку між ожирінням та захворюваннями нирок зростають [1]. Спостережувана клубочкова гіперфільтрація, мікроальбумінурія та протеїнурія можуть бути найранішими проявами ураження нирок у безсимптомних пацієнтів із ожирінням [2,3]. Втрата ваги, досягнута різними типами хірургічних методів чи методів життя, призводить до коротко- чи середньострокового поліпшення протеїнурії та мікроальбумінурії у пацієнтів із ожирінням [4,5]. Тим не менше, коротко- чи середньострокові (до 24 місяців) наслідки втрати ваги на швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) є змінними. У пацієнтів із ожирінням із нирковою гіперфільтрацією найбільше зниження ШКФ досягається за допомогою баріатричної хірургії [2,3,4]. Якщо це покращення гіперфільтрації призведе до довгострокової користі для нирок, ще належить з’ясувати. З іншого боку, короткочасні наслідки зниження ваги на ШКФ у пацієнтів із ожирінням із хронічною хворобою нирок досить мінливі [4,5]; ШКФ залишається стабільним у деяких пацієнтів [6,7,8], тоді як у інших спостерігається поліпшення [9]. Отже, знання про тривалу еволюцію функції нирок та/або протеїнурію/альбумінурію у пацієнтів, які зазнають різкого зниження ваги, відсутні.
Кілька уражень клубочків, наприклад, гломеруломегалія, гіпертрофія подоцитів, збільшення мезангіального матриксу (MMI) та вогнищевий та сегментарний гломерулосклероз (FSGS), пов'язані з ожирінням. Ці ураження в сукупності відомі як гломерулопатія, пов’язана з ожирінням [10,11,12,13,14]. Коротко- та довгостроковий розвиток функції нирок після втрати ваги менш відомий у пацієнтів із гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням, ніж у загальній групі пацієнтів із ожирінням. Хоча існують деякі повідомлення про спонтанний розвиток функції нирок у цих пацієнтів [11,15,16], дослідження, що стосуються впливу втрати ваги на функцію нирок у цих пацієнтів, є мізерними і включають лише кілька випадків з короткими спостереженнями та невеликим зниженням ваги [17,18,19,20]. Отже, тривала еволюція функції нирок та/або протеїнурія/альбумінурія у хворих із ожирінням пацієнтів із гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням, що зазнає різкого зниження ваги, невідома.
Першою метою нашого спостережного дослідження було описати тривалу еволюцію артеріального тиску, функції нирок та альбумінурії у когорти хворих із ожирінням пацієнтів із нормальною функцією нирок, за якими проходили подальший контроль після баріатричної операції та подальшої втрати ваги. Нашою другою метою було оцінити можливі короткострокові та довгострокові впливи гломерулярних уражень, пов’язаних з ожирінням, на еволюцію артеріального тиску, функції нирок та альбумінурії.
Пацієнти та методи
У попередньому дослідженні [12] було обстежено 95 хворих із ожирінням пацієнтів з нормальною функцією нирок. З них 92 були включені до цього дослідження. Пацієнти перенесли відкриту баріатричну хірургію в нашому закладі в період з грудня 2001 р. По листопад 2005 р. Їм було запропоновано взяти участь у дослідженні, що включає повну клінічну та біохімічну оцінку перед операцією, біопсію нирки на момент операції та клінічну та біохімічну тривалу подальшу терапію. до постбаріатричної хірургії (принаймні одна клінічна та одна біохімічна оцінка після операції). Усі пацієнти відповідали критеріям хірургічного втручання, встановленим консенсусом Національного інституту охорони здоров’я [21]. Проведена хірургічна методика шлункового шунтування з використанням методу, описаного Fobi et al. [22] або лосося [23]. Обидві методи поєднують постійне обмеження обсягу (гастропластика) з помірною або легкою мальабсорбцією їжі.
На початку дослідження жоден пацієнт не приймав інсулін, ліпідні гіполіпідемічні препарати та пероральне антидіабетичне лікування. 29 пацієнтів лікувались від артеріальної гіпертензії (7 - інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), 3 - блокаторами рецепторів ангіотензину II (АРБ), 4 - діуретиками, 2 - β-адреноблокаторами, 13 - АПФ та/або АРБ у поєднанні з інші препарати). Дози антигіпертензивних препаратів були зменшені (переважно не АПФ та/або гіпотензивні препарати АРБ) під час спостереження для підтримки артеріального тиску в межах норми.
Клінічні та біохімічні дослідження проводились до операції та протягом усього спостереження у всіх досліджуваних пацієнтів. Артеріальний тиск вимірювали за допомогою стандартного ртутного сфігмоманометра відповідного розміру манжети. Доопераційні (базальні) та тривалі спостереження зразки крові та сечі були взяті, як описано раніше [12]. Глюкозу в сироватці крові, HbA1c, загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ та ЛПВЩ, тригліцериди, креатинін сироватки крові, кліренс креатиніну та 24-годинну альбумінурію вимірювали, як описано раніше [12].
Біопсії нирок регулярно обробляли для гістологічних досліджень із використанням стандартних процедур та методів аналізу зображень для виявлення наявності гломеруломегалії [12].
Для того, щоб оцінити можливий вплив уражень клубочків на еволюцію змінних клінічної та ниркової функції протягом подальшого спостереження, ми обрали найпоширеніші форми ураження клубочків, пов’язаних з ожирінням [11,12,14]. Зокрема, обраними ураженнями були MMI та/або FSGS, гломеруломегалія та гіпертрофія подоцитів. Вважалося, що MMI присутній при виявленні мезангіального склерозу, що спричиняє дифузне розширення мезангії, тоді як FSGS діагностували при виявленні фокальної та сегментарної консолідації клубочкового пучка за рахунок збільшення позаклітинного матриксу з облітерацією капілярної просвіти. З іншого боку, діагностика гломеруломегалії вимагала, щоб область клубочків була вище середньої площі клубочків плюс два стандартних відхилення (SD) у контрольної групи осіб із нормальною вагою [12] та відсутність інших уражень нирок, а гіпертрофія подоцитів діагностували, коли збільшення подоцитів великими ядрами і видатними ядерцями, з краплями резорбції білка або без нього, було наявне за відсутності будь-якого іншого ураження нирок.
Наші пацієнти класифікувались у 3 різних гістологічних групах за кількістю представлених уражень ожиріння, пов'язаних з гломерулопатією: відсутність ураження, 1 ураження та 2-3 ураження. З статистичних причин ми вважали пацієнтів із 2-3 ураженнями однією гістологічною групою.