Складний тазовий огляд

Керол К. Бейтс

1 Відділ загальної медицини та первинної медичної допомоги, Бет Ізраїль, медичний центр дияконес, Бостон, Массачусетс США

Ніна Керролл

2 Кафедра акушерства та гінекології, Медичний центр діаконес Beth Israel, Бостон, Массачусетс США

Дженніфер Поттер

Анотація

Незважаючи на те, що існує велика кількість доказів про ефективність мазків Папаніколау для скринінгу на рак шийки матки та скринінгу на гонорею та хламідіоз шийки матки, є поодинокі докази, що підтверджують інші частини тазового обстеження та мало рекомендацій щодо логістики обстеження. Мета - максимізація комфорту; використання мастила та ретельний вибір та введення дзеркал можуть полегшити цю нав'язливу процедуру. Це особливо важливо для жінок підліткового віку та менопаузи, представників статевих меншин, жінок із ожирінням, жінок з обмеженими можливостями та жінок, які в анамнезі мали травми або попередні інструментальні засоби, що вражали статеві органи. Ми переглядаємо докази та надаємо вказівки щодо мінімізації фізичного та психологічного дискомфорту при обстеженні тазу.

Обстеження органів малого тазу проводять для оцінки болю, кровотечі та вагінальних виділень, а також для виявлення раку шийки матки та інфекцій, що передаються статевим шляхом. Мало уваги зосереджено на механіці техніки обстеження тазу, проте огляд є нав'язливим досвідом для багатьох жінок, які відчувають себе відкритими та не мають контролю. 1 Емоційний дистрес та страх болю наводяться як причини зменшення прихильності до скринінгу шийки матки, особливо серед підлітків, 2 расових/етнічних 3 - 5 та груп сексуальних меншин, 6 жінок із ожирінням, 7 жертв сексуального насильства та інших травм, 8 та жінок з інвалідність. 9 Отже, обстеження повинно обмежуватися компонентами, що мають доведену корисність, і повинно проводитись з урахуванням культурної чутливості та процедурних досконалостей, особливо у клінічних ситуаціях, що вимагають особливих тонкощів. Відповідно, ми переглядаємо клінічні докази, як вони існують, і в областях, де бракує доказів, пропонуємо власний досвід для оптимізації технічних аспектів вибору та введення дзеркал, а також пропонуємо стратегії управління складними обставинами. Коли на рекомендації немає посилань, ми передаємо свій досвід за відсутності доказів.

КОМПОНЕНТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЖІНОЧОГО ТАЗУ

Кілька рекомендацій стосуються візуального огляду та бімануального огляду. Цільова група превентивних служб США надає вказівки лише щодо рекомендацій щодо мазка на ПАП та відсутність користі від скринінгу на рак яєчників. 10, 11 Американський коледж акушерства та гінекології (ACOG) стверджує, що "... щорічні гінекологічні огляди все ще можуть бути доречними, навіть якщо цитологія шийки матки не проводиться під час кожного відвідування", але не пропонує жодних доказів, що підтверджують цю рекомендацію або рекомендації щодо конкретних компонентів щорічні іспити. 12 Американське онкологічне товариство (ACS) припускає, що обстеження органів малого тазу може полегшити виявлення злоякісних новоутворень тазу та не гінекологічних захворювань шийки матки, 13 але не вказує, які компоненти включають щорічне обстеження органів малого тазу, а також не наводить доказів.

Бімануальне обстеження не є корисним як скринінговий тест на рак яєчників через обмежену чутливість та специфічність. В одному дослідженні яєчники пальпувались у 55% жінок вагою до 200 фунтів під час обстеження під наркозом, але лише у 9% жінок старше 200 фунтів. 14 В іншому дослідженні за подібних обставин розмір та контур матки були правильно оцінені у понад 50% пацієнток; однак чутливість обстеження на придаткові маси 5 см і більше становила лише 28% серед лікарів-гінекологів та 16% серед мешканців гінекології. 15 USPFTF визнає низькі експлуатаційні характеристики бімануального обстеження у своїй рекомендації щодо скринінгу на рак яєчників. 11 У не скринінгових умовах бімануальне обстеження є недостатнім для оцінки гострого болю в животі або вагінальної кровотечі16, оскільки УЗД набагато більш чутливий і специфічний.

Тому підхід, що базується на найбільш доказових даних, передбачає лише збір мазка Папаніколау та проведення експертизи, необхідної для досягнення цієї мети. Ми припускаємо, що бімануальні, а іноді і ректовагінальне обстеження можуть бути важливими для оцінки симптомів тазу, але не потрібні для рутинного скринінгу. Ми вважаємо, що інші компоненти тазового обстеження робити не потрібно.

НАВЧАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ

Багато жінок переживають з приводу обстеження органів малого тазу, особливо якщо це їх перший огляд, вони мали попередній негативний досвід або є історія травми. 8, 18 Для таких пацієнтів ми пояснюємо обгрунтування іспиту 19 та заохочуємо розглянути спекулюм, хоча немає жодних доказів того, що поводження з обладнанням полегшує тривогу. Моделі тазу та веб-зображення можуть покращити розуміння анатомії таза. Коли пацієнти описують попередній негативний досвід, ми обережно з’ясовуємо конкретні деталі та розробляємо стратегію, щоб мінімізувати дискомфорт. Навчання пацієнта проводиться до того, як пацієнтка лягає на оглядовий стіл і оптимально, поки вона ще одягнена.

Вважається, що присутність шаперона покращує комфорт пацієнта, надає технічну допомогу та забезпечує юридичний захист. Однак універсальних вказівок щодо використання шаперону не існує, і немає жодних доказів того, що шаперони дійсно зменшують ймовірність судового розгляду. Політика в США неоднозначна. 20 Огляд 1997 року показав, що лише 47% державних медичних комісій надали рекомендації щодо цієї практики. 21 У Сполученому Королівстві шаперони необхідні для обстеження органів малого тазу, що проводяться постачальниками чоловічої статі, тоді як жінки, які надають послуги, повинні визначати переваги пацієнтів під час кожного обстеження. 22, 23 Дослідження 1000 жінок у шотландській клініці планування сім'ї показало, що більшість пацієнтів віддають перевагу шаперону з екзаменаторами чоловічої статі, а не жінками-екзаменаторами. 24 У невеликому дослідженні пацієнтів невідкладної допомоги 47% пацієнтів жіночої статі віддали перевагу шаперону під час обстеження чоловіком порівняно з 26% під час огляду жінкою. 25 Тому ми рекомендуємо регулярне використання шаперонів клініцистами-чоловіками, тоді як жінки-клініцисти можуть запропонувати присутність шаперону та врахувати уподобання окремих пацієнтів.

ЕКСПЕРТНИЙ ЕТИКЕТ І КОМУНІКАЦІЯ

Мова та техніка повинні уникати сексуальних натяків та максимізувати контроль та комфорт пацієнта. Позиціонування на столі повинно здійснюватися за допомогою словесних підказок і повинно включати фізичний контакт, лише якщо пацієнти просять допомоги. Нам не подобається звичайна практика вказувати оптимальне позиціонування, контактуючи з рукою екзаменаторів у кінці столу, і замість цього надаємо словесний сигнал ("рухаємось вниз до кінця столу"). Щоб поважати скромність і підтримувати тепло, тулуб і ноги тримаються задрапірованими. Ми попереджаємо пацієнтів про те, що екзаменатор та дотик до інструменту ще не відбулися. Багато жінок, особливо підлітків, переживають, що їхні геніталії ненормальні. Тому ми заспокоюємо нормальними висновками протягом усього обстеження та повідомляємо пацієнту, що цитологічний забір може спричинити цервікальну кровотечу і, отже, короткочасні плями.

ПОЗНАЧЕННЯ ПЕРЕД ПЕРЕВІРКОЮ

Ми просимо пацієнтів анулювати перед обстеженням, оскільки повний сечовий міхур викликає дискомфорт під час бімануального тиску, заважає пальпації структур і витягує матку переважно, що ускладнює локалізацію шийки матки. У жінок старшого віку з втратою тонусу тазового дна цей маневр зменшує ймовірність витоку сечі під час введення пальця або дзеркала.

ПОЛОЖЕННЯ ПАЦІЄНТА І ВИКОРИСТАННЯ СТИРУПИ

ОГЛЯД

Візуальний огляд зовнішніх статевих органів може виявити такі патології вульви, як псоріаз, вестибуліт вульви, кондиломи або новоутворення. Ми не змогли знайти жодних доказів щодо чутливості або специфічності зовнішнього огляду для будь-якого з цих уражень і запропонували повне, але коротке обстеження. Внутрішній огляд може виявити поліпи шийки матки, запущений рак шийки матки, цервіцит, вагінальні виділення або еритему піхви. Немає доказів того, що огляд збільшує виявлення інфекцій, що передаються статевим шляхом.