Витікання Хайла та раннє ентеральне годування після варіантів лікування панкреатико-дуоденектомії -
Захід від підшлункової залози Шотландії, Королівський лазарет Глазго
12–14 парад Олександри
Глазго G31 2ER (Великобританія)
Тел. +44 141211 5129, факс +44 141 232 0701, електронна пошта [email protected]
Статті, пов’язані з "
- Електронна пошта
Анотація
Вступ
Хілозні виділення після операцій на черевній порожнині є рідкістю, і їх лікування погано описано. Хейл транспортується лімфатичними препаратами, що дренують черевні та заочеревинні нутрощі і приєднуються до висхідних лімфатичних стовбурів, які дренують нижні кінцівки та таз. Коли ці стовбури піднімаються, вони утворюють мішкоподібне розширення, яке називається цистерна чилі. Цистерна чилі лежить перед першим і другим поперековим хребцями і стікає в грудну протоку, яка несе лімфу в грудну порожнину. Порушення цих лімфатичних шляхів може спричинити як хілоторакс, так і хілозний асцит. Різні механізми можуть призвести до витоку хілу, починаючи від вроджених дефектів лімфатичної системи і закінчуючи злоякісними захворюваннями або травмами [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14, 15,16,17,18,19,20,21,22]. Однак витікання хайла також є визнаним ускладненням операцій на животі, грудному відділі та голові та шиї [1,2,4,5,6,7,8,9,12,13, 15, 18].
Для лікування хілозного асциту було використано ряд методів. Ааламі та ін. [24] ознайомився з літературою, що включала 156 пацієнтів, ідентифікованих за повідомленнями про випадки захворювання, і виявив, що у двох третинах випадків хілозний асцит лікували консервативно. Консервативні методи, що застосовуються при лікуванні хилозного асциту, включали повторний парацентез; використання високобілкового, нежирного ентерального харчування, а також загального парентерального харчування. Показано, що загальне парентеральне харчування є високоефективним у лікуванні хилозного асциту із повідомленнями про рівень успіху від 60 до 100% [25,26,27,28]. Зовсім недавно використання соматостатину також виступало при лікуванні хілозного асциту, хоча механізм його дії залишається незрозумілим [29,30,31,32,33]. Spiro та співавт. [34], однак, виявили, що серед пацієнтів з хілотораксом наявність хилозного витоку більше 600 мл на день навряд чи вдасться вирішити при консервативному лікуванні. У рефрактерних випадках застосовується хірургічне втручання для боротьби з порушенням лімфатичного потоку. Доступні хірургічні варіанти включають використання перитонеовенозних шунтів або пряме перев’язування порушених лімфатичних каналів [24].
Пацієнти та методи
Проведено огляд послідовних серій із 105 пацієнтів, які пройшли резекцію на злоякісну пухлину підшлункової залози з січня 1999 року по січень 2005 року. Як частина нашого протоколу відділення, у всіх післяопераційних пацієнтів аналіз дренажної рідини проводився на наявність амілази. Наявність витоку хилу визначали як дренаж> 600 мл хілозу (біохімічно містяться хіломікрони), амілази/рідини, що не містить жовчі, на добу. Пацієнтів було встановлено та переглянуто їхні справи.
Всім пацієнтам була проведена стандартна панкреатико-дуоденектомія. Розділ тонкої кишки на рівні першої товстої кишки проводили з перев’язуванням судин в брижі тонкої кишки. Подальша резекція нецинату та головки підшлункової залози в навколосудинній площині, що виробляє скелетування на 180 ° верхньої брижової вени та артерії. Однак одному пацієнту з невеликою первинною кількістю тіла підшлункової залози для досягнення хірургічного кліренсу потрібна планова резекція верхньої брижової вени з первинним анастомозом. Реконструкція полягала у використанні однієї ретроколічної товстої кишки для створення наскрізної панкреатикоєюностомії, гепатико-ієюностомії та гастроеюностомії. У тих, у кого було розпочато раннє годування, назоеюенальну годувальну зонд пропускали інтраопераційно і поміщали за межі самого дистального анастомозу, починаючи з 30 мл/год, збільшуючи до повної ентеральної підтримки на 48 год, перед тим, як зменшувати при встановленні нормального харчування. Тип корму, що використовувався, був пептисорб. Це напівелементний олігопептидний корм 1 ккал/мл. Він має найнижчий вміст жиру серед усіх доступних ентеральних кормів і найвищий відсоток середньоланцюгових тригліцеридів як джерело жиру.
Спочатку ми звернулись до нашої внутрішньоопераційної техніки, щоб перевірити, чи можна запобігти цим витокам. Внутрішньоопераційне виявлення мезентеріальної лімфатичної системи може бути складним, особливо у пацієнта, який голодує натще. Намагаючись вирішити цю проблему інтраопераційно, ми розробили техніку введення 50 мл 10% інтраліпіду (Fresenius Kabi UK) у просвіт тонкої кишки, безпосередньо перед її поділом. Лімфатичні судини стають опалесцентними і спрямовані на перев’язку (рис. 1). Інтраопераційні заходи, що застосовуються для боротьби з цими лімфатичними захворюваннями, включають пряму шовну лігатуру; Ultracision (Johnson & Johnson Medical Ltd.); LigaSure (Tyco Healthcare UK Ltd.); і тканинний клей - FloSeal (Baxter Healthcare UK Ltd.); однак жоден з них не довів загальновдалого успіху, і випадки витоку хилу, здавалося, не пов'язані з внутрішньоопераційними факторами.