Захворювання нирок та множинна мієлома
Еліот К. Хехер
* Нефрологічний відділ та Центр трансплантації, штат Массачусетс, загальна лікарня, Бостон, штат Массачусетс;
Гельмут Г. Ренне
† Відділення патології, Бригам і жіноча лікарня, Бостон, штат Массачусетс; і
Якоб П. Лаубах
‡ Центр множинної мієломи Джерома Ліппера, Відділ гематологічної злоякісності, Департамент медичної онкології, Інститут раку Дани Фарбер, Бостон, штат Массачусетс
Пол Г. Річардсон
‡ Центр множинної мієломи Джерома Ліппера, Відділ гематологічної злоякісності, Департамент медичної онкології, Інститут раку Дани Фарбер, Бостон, штат Массачусетс
Резюме
Пошкодження нирок є частим ускладненням множинної мієломи та інших дискразій плазматичних клітин, і це пов’язано зі збільшенням смертності. Багато патогенних механізмів можуть сприяти пошкодженню нирок у пацієнта з мієломою, частина з яких є результатом нефротоксичного моноклонального Ig, а частина з них не залежить від відкладення парапротеїнів. Патогенні механізми, що лежать в основі парапротеїнових захворювань нирок, дедалі чіткіше вивчені. Новий аналіз, що дозволяє кількісно оцінити вільні легкі ланцюги в сироватці, допоміг діагностувати нову хворобу та дозволив раніше виявити рецидив. Нові мієломні агенти продемонстрували значну перспективу у зменшенні ниркової недостатності у деяких пацієнтів та покращенні результатів. Трансплантація стовбурових клітин залишається головною опорою для лікування молодих пацієнтів з мієломою, які є придатними кандидатами для інтенсивної терапії, тоді як роль нових препаратів, плазмообмін та трансплантація нирок продовжує розвиватися.
Вступ
Традиційно серед найбільш тугоплавких та найстрашніших злоякісних захворювань множинна мієлома та інші пов’язані з нею розлади плазматичних клітин отримують заслужену увагу внаслідок значного прогресу у розумінні базової біології злоякісних плазматичних клітин та наявності більш ефективних та менш токсичних нових методів лікування. У той же час, ниркові ефекти розладів плазматичних клітин також отримують підвищену увагу, оскільки ширший патологічний та клінічний спектр цих захворювань краще оцінюється, а терапевтичні можливості розширюються. Визначена аномальним кліренсом креатиніну, ниркова недостатність присутня майже у половини хворих на мієломну хворобу при появі і пов’язана зі збільшенням смертності. Наявність співіснуючих захворювань нирок обмежує терапевтичні можливості та право на трансплантацію стовбурових клітин (1,2). У деяких серіях виживання зменшується до менш ніж 1 року у пацієнтів з асоційованою з мієломою АКІ, які не відновлюють функцію нирок, і насправді оборотність асоційованої з мієломою пошкодження нирок є більш передбачуваною для виживання пацієнтів, ніж відповідь на системну хіміотерапію (3,4).
До моноклональних розладів плазматичних клітин належать передзлоякісна моноклональна гаммопатія невизначеного значення (MGUS), одиночна плазмацитома, амілоїдоз легких ланцюгів (AL) та множинна мієлома як у її безсимптомній, так і в симптоматичній формі (5). Порушення є загальними, МГУС вражає до 3,2% всіх осіб старше 50 років, а множинна мієлома становить 13% усіх гематологічних раків (6–8) На момент діагностики 37% пацієнтів з мієломою мають менше 65 років. років, а ще 37% пацієнтів мають вік> 75 років; решта 26% - у віці від 65 до 74 років (8). З огляду на те, наскільки поширеними є порушення плазматичних клітин, очевидно, що нефрологи регулярно стикатимуться з цими станами.
Механізми ураження нирок мієломою та клітинами плазми крові
Таблиця 1.
Механізми ниркової недостатності при дискразіях плазмоклітин: Ig-залежні та -незалежні
| Ig-залежні механізми | |
| Нефропатія литого типу (традиційно відома як мієломна нирка) | Фактори ризику включають мієлому легкої ланцюга з виведенням моноклонального Ig> 10 г/д, виснаження об’єму, сепсис, ліки (див. Нижче); Осадження Ig відбувається переважно в канальцях |
| Моноклональне захворювання відкладення Ig | Може бути присутнім системний синдром; Відкладення Ig може бути в канальцях або клубочках, але, як правило, не в обох |
| Легкий ланцюговий амілоїдоз (AL) | Часто асоціюється з альбумінурією нефротичного діапазону та λ-легкими ланцюгами; може бути присутнім системний синдром, і відкладення амілоїдів відбувається переважно в клубочках |
| GN | Мембранопроліферативні, дифузні проліферативні, півмісяцеві, кріоглобулінемічні - всі визнані |
| Тубулоінтерстиціальний нефрит | Також це може бути наслідком не-Ig механізмів |
| Мінімальні зміни захворювання | Альбумінурія, як правило, присутня на додаток до легкої ланцюгової протеїнурії |
| Мембранозна гломерулопатія | |
| Пурпура Геноха – Шолейна/нефропатія IgA | Пов’язаний з мієломою IgA |
| Імунотактоїдна гломерулопатія (і, можливо, фібрилярна ГН) | Рідкісні умови; зв'язок між фібрилярною хворобою та парапротеїнами невизначений |
| Внутрішньокапілярні моноклональні відкладення тромбів IgM | Пов’язана з макроглобулінемією Вальденстрема |
| Тромботична мікроангіопатія (ТМА) | Парапротеїн спричинює пошкодження ендотелію, що спричиняє ТМА |
| Синдром гіперв'язкості | Частіше зустрічається у випадках мієломи IgA, IgG3 або IgM |
| Ig-незалежні механізми | |
| Виснаження об’єму | Може спричинити преренальну азотемію та гострий канальцевий некроз та/або сприяти розвитку гіпсової нефропатії |
| Сепсис | |
| Гіперкальціємія | Може спричинити AKI безпосередньо або сприяти розвитку гіпсової нефропатії |
| Синдром лізису пухлини | Сечова кислота або фосфатна нефропатія |
| Токсичність ліків | Золедронат: рідкісна причина гострої ниркової недостатності |
| Памідронат: рідкісна причина вогнищевого вогнищевого та сегментарного гломерулосклерозу | |
| Ненстериодні протизапальні препарати, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатор рецепторів ангіотензину, петльові діуретики або йодований контраст можуть спричинити лить нефропатію | |
| Пряма паренхіматозна інвазія плазматичними клітинами | Рідкісна причина; асоційований із запущеною або агресивною мієломою |
| Пієлонефрит | Рідкісна причина; багатофакторний від імунодефіциту та дефіциту Ig та хіміотерапія від мієломи |