Запізніла діагностика гострої ревматичної лихоманки у пацієнта з кількома відвідуваннями невідкладної допомоги
Інна Камінецький
Департамент педіатрії, Дитяча лікарня Унтерберга в Медичному центрі Монмута, Лонг-Філ, Нью-Джерсі, США
Ренука Верма
Департамент педіатрії, Дитяча лікарня Унтерберга в Медичному центрі Монмута, Лонг-Філ, Нью-Джерсі, США
Жаклін Брунетто
Департамент педіатрії, Дитяча лікарня Унтерберга в Медичному центрі Монмута, Лонг-Філ, Нью-Джерсі, США
Лойда І. Рівера
Департамент педіатрії, Дитяча лікарня Унтерберга в Медичному центрі Монмута, Лонг-Філ, Нью-Джерсі, США
Анотація
1. Вступ
Гостра ревматична лихоманка є опосередкованим імунітетом наслідком фарингіту стрептококів групи А.
Захворюваність на ГНН у США та Західній Європі помітно зменшилася за останні 50 років [1]. Поточна щорічна захворюваність на ГНН у континентальній частині США становить приблизно 0,04–0,06 випадків на 1000 дітей, причому більшість випадків - у дітей віком від 5 до 15 років [2]. Діти з ГНН мають одну або кілька з таких ознак: лихоманка, кардит, поліартрит, хорея, маргінальна еритема та підшкірні вузлики. Лабораторні результати включають підвищені маркери запалення та підвищений/підвищений титр антистрептолізину O або антидезоксирибонуклеазу В [3]. Симптоми ГНН розвиваються через два-чотири тижні після нелікованого або неадекватно вилікуваного фарингіту. Повторна або важка гостра ревматична лихоманка може бути пов'язана з постійним пошкодженням серцевих клапанів та розвитком ревматичної хвороби серця, що призводить до важкої серцево-судинної захворюваності та смертності у дітей [4].
2. Презентація справи
5-річний хлопчик був госпіталізований з 3-місячною періодичною періодичною лихоманкою, втомою, мігруючими болями в суглобах та втратою ваги. Три місяці тому у пацієнта діагностували фарингіт стрептококів групи А і призначили 10-денний курс амоксициліну. Через два тижні у нього почали боліти коліна, лікті, плечі та шия. У пацієнта діагностували грип та пройшов курс осельтамівіру. Біль у суглобах та періодична лихоманка зберігалися. У нього почалося нездужання, слабкість і утруднення пробудження, і він відзначав кашель. Протягом наступного місяця пацієнт двічі проходив обстеження в різних відділеннях невідкладної допомоги з однаковими скаргами. Оцінка в відділенні невідкладної допомоги виявила незначно підвищений рівень С-реактивного білка та швидкості осідання еритроцитів. Результати рентгенографії грудної клітки відповідали пневмонії, і йому призначили амоксицилін/клавуланову кислоту. Посів крові та сечі був негативним. Через три тижні пацієнт звернувся до свого педіатра зі скаргами на двобічний біль у вусі. Його лихоманка, біль у суглобах, труднощі при ходьбі та втома зберігалися. Під час фізичного огляду педіатр відзначив нове систолічне шум. Це спонукало його госпіталізувати для подальшої оцінки та управління.
При огляді пацієнт виявився погано, але нетоксичним. Його температура становила 96,8 ° F (36,0 ° C), частота серцевих скорочень - 123 удари/хв, частота дихання - 23/хв, артеріальний тиск - 109/65 мм рт.ст., а насиченість киснем - 98% на повітрі в приміщенні. Його зростання було нанесено на 25-й процентиль за вагою та зростом. У нього був V/VI голосистолічний шум з трепетом у мітральній ділянці з випромінюванням на пахвову западину та міжлопаткову область. Хлопчик повідомив про біль під час активних та пасивних рухів обох колін та шиї. Ліве коліно було трохи набрякло. При огляді шкіри виявлено наявність двобічних, безболісних, твердих вузликів над розгинальними поверхнями щиколоток і ліктів, що відповідають підшкірним вузлам.
Електрокардіограма на 12 відведень зі збільшеною напругою зубця R вище 98-го процентиля для віку у відведеннях V5 і V6 та Q-хвиля у відведенні V6 вище 98-го процентиля для віку.
Трансторакальна ехокардіограма в апікальному чотирикамерному вигляді, що демонструє збільшення лівого передсердя (ЛА) та важку регургітацію мітрального клапана.
На підставі анамнезу попередньої стрептококової інфекції групи А, клінічних симптомів, підвищених реагентів гострої фази та даних ехокардіографії у пацієнта діагностували гостру ревматичну лихоманку. Цей пацієнт отримував внутрішньом’язово пеніцилін G бензатин і розпочав прийом глюкокортикоїдів при важкому кардиті. Також йому було призначено аспірин для симптоматичного лікування артриту з початковою дозою 75 мг/кг на добу, розділеною на кожні 6 годин протягом двох днів госпіталізації. Дозу аспірину під час виписки зменшували до 50 мг/кг на добу, розділивши на кожні 8 годин. Пацієнта виписали з рекомендаціями продовжувати вторинну профілактику пеніциліном G бензатином кожні 4 тижні протягом наступних 10 років.
3. Обговорення
Діагноз гострої ревматичної лихоманки історично завжди ставився з використанням критеріїв Джонса [3]. Нещодавно критерії Джонса були змінені у 2015 році Всесвітньою асоціацією серця, з акцентом на роль доплерівської ехокардіографії у діагностиці ГНН [5]. Діагноз початкової ГНН для груп низького ризику базується на наявності 2 основних критеріїв або 1 основного та 2 другорядних критеріїв.