Безпечний холецистит - проект EMCrit
Інтернет-медична освіта з відділення невідкладної допомоги (ЕД), що має критичну допомогу, травми та реанімацію
7 листопада 2019 року Джошем Фаркасом
ЗМІСТ
- Основи
- Епідеміологія
- Клінічна презентація
- Диференціальна діагностика
- Розслідування
- Лабораторії
- УЗД
- комп'ютерна томографія
- Сканування HIDA
- Загальний діагностичний підхід
- Лікування
- Підкаст
- Запитання та обговорення
- Підводні камені
- PDF цього розділу (або створити індивідуальний PDF)
основи
огляд
- Бескаменний холецистит визначається як холецистит, що протікає без жовчнокам’яної хвороби.
- Це зазвичай трапляється у критично хворих пацієнтів через сукупність факторів (наприклад, застій жовчі та гіпоперфузія).
- Безнасильний холецистит часто спочатку не розпізнається через інтубації та седації. Це може призвести до високої швидкості прогресування до некрозу жовчного міхура (50%) та перфорації (10%).
- Термін "некротизуючий холецистит" був запропонований для цього захворювання, щоб підкреслити його потенційно злоякісний перебіг.
патогенез
- Патогенез можна узагальнити приблизно наступним чином. Певним чином це може бути осмислено як паралітичний ілеус жовчного міхура.
- (1) Відсутність ентерального харчування та гіпоперфузія створюють гіпотонічний, розширений жовчний міхур.
- Розширення жовчного міхура збільшує натяг стінки, ще більше погіршуючи перфузію стінки жовчного міхура.
- Застій жовчних шляхів спричиняє концентрацію миючих засобів у жовчі, що може пошкодити стінку жовчного міхура.
- (2) Подальші ускладнення:
- Може виникнути некроз і перфорація жовчного міхура.
- Може виникнути суперинфекція кишковими бактеріями (емпієма жовчного міхура). Зверніть увагу, що багато випадків безкалькулезного холециститу протікають без бактеріальної інфекції.
епідеміологія
загальновживані
- Безпечний холецистит розглядається здебільшого у відділенні інтенсивної терапії як ускладнення вже наявної критичної хвороби.
- Це може бути причиною
5% холециститу. Однак точна частота захворювань є неясною, оскільки відсутні чіткі діагностичні критерії.
фактори ризику
- (а) Критична хвороба
- Травма, опіки
- Сепсис
- Поліорганної недостатності
- Небіліарна хірургія (особливо хірургія серця або аорти)
- (b) Здуття жовчного міхура
- Загальне парентеральне харчування
- Відсутність ентерального харчування
- Опіоїди
- (c) Гіпоперфузія
- Глобальна гіпоперфузія, серцева недостатність
- Судинні захворювання (діабет, гіпертонія, атеросклероз, васкуліт)
клінічна презентація
1) може спричинити клінічні дані, як правило, пов’язані із захворюваннями жовчних шляхів
- Біль у правому верхньому квадранті (знак Мерфі)
- Нудота/блювота
- Здуття живота, зниження звуків кишечника
- Лихоманка
- Жовтяниця
2) може спричинити сепсис невідомого походження
- Може не мати локалізуючих симптомів.
- Може проявлятися як лихоманка або сепсис без явного джерела.
диференціальна діагностика
Залежно від викладу, різниця може бути досить широкою.
загальні міркування включають:
- Інші захворювання жовчовивідних шляхів
- калькульозний холецистит
- висхідний холангіт
- холедохолітіаз
- Панкреатит
- Виразкова хвороба з перфорацією
- Пієлонефрит
- Clostridioides difficile коліт
- Пневмонія
- Абсцес печінки
- Гепатит (може спричинити потовщення стінки жовчного міхура)
- Мезентеріальна або товста кишка ішемія
лабораторії не корисні
- Видно лейкоцитоз.
- Може відбуватися змінне підвищення рівня білірубіну та лужної фосфатази, але вони не є ні чутливими, ні специфічними.
УЗД
загальна роль ультразвуку
- Ультразвук - це, мабуть, найкраща одиночна візуалізація в цілому.
- Це може бути складним завданням, оскільки жовчний міхур, як правило, до певної міри «ненормальний» при критичному захворюванні (наприклад, м’яке потовщення стінок через набряки та перевантаження обсягу).
критерії візуалізації для діагностики гострого безрахувального холециститу
- Ці критерії не перевірені, але можуть бути корисними для надання загальної схеми (20478490) .
- Задоволено або за наявності двох основних критеріїв, або одного основного критерію плюс два другорядних критерії.