Ефективність комбінованої терапії жирними кислотами «Статин плюс Омега-3» при змішаній дисліпідемії
Філіп Бартер
Інститут дослідження серця, Кемпердаун, Сідней, Новий Південний Уельс, Австралія;
Генріх Н. Гінзберг
b Інститут клінічних та трансляційних досліджень Ірвінга, Колумбійський університет, Нью-Йорк, Нью-Йорк.
Анотація
На основі великих досліджень результатів із використанням статинів, рекомендації III Національної програми з лікування холестерину (NCEP) III групи рекомендують знижувати рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) до цілі 100 мг/дл у пацієнтів із високим ризиком та 70 мг/дл у пацієнтів з дуже високим ризиком. 1 - 6 Клінічний досвід підтверджує, що значна частина пацієнтів не досягає цільового рівня холестерину ЛПНЩ при початковій монотерапії статинами. 7, 8
Останні рекомендації ATP III визнавали важливість вторинних цілей для терапії у пацієнтів з дисліпідемією. 1 Рівень холестерину неліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) (розрахований шляхом віднімання холестерину ЛПВЩ від загального холестерину) є показником майбутніх серцево-судинних подій 9 - 11, а у пацієнтів з гіпертригліцеридемією зниження рівня холестерину та тригліцеридів, що не є ЛПВЩ зменшити серцево-судинний ризик. 1 Випробування правастатину або аторвастатину та терапія інфекцією - тромболіз при інфаркті міокарда (PROVE IT – TIMI 22) нещодавно показали, що тригліцериди, що перебувають на лікуванні, рівні 12
Пацієнти високого ризику із комбінованою дисліпідемією представляють головну дилему лікування, оскільки це часто особи, які отримують статини, які можуть досягти або не досягти порогових цілей АТФ III щодо холестерину ЛПНЩ, проте вони залишаються з високим ризиком для майбутніх серцево-судинних подій через стійку гіпертригліцеридемію та підвищений рівень холестерину, який не є ЛПВЩ. У дослідницькому проекті NCEP з використанням нової електронної технології (NEPTUNE) II відсоток пацієнтів з високим рівнем тригліцеридів (> 200 мг/дл), які досягли цілей лікування ЛПНЩ та холестерину, що не містять ЛПВЩ, становив 64%, 52%, та 27% відповідно для груп з 0 або 1 фактором ризику, ≥2 факторами ризику або ішемічною хворобою серця. Таким чином, додавання другого або третього засобу є важливим терапевтичним фактором для цих пацієнтів. У цьому огляді ми обговорюємо обгрунтування, клінічний досвід та безпеку омега-3 жирних кислот (OM3-FA) та комбінованої терапії статинами як терапевтичний варіант для лікування змішаної дисліпідемії.
Поєднання статину з колесевеламом, езетимібом, ніацином або фібратом
Комбінована терапія статинами часто необхідна для досягнення більш агресивних рівнів холестерину ЛПНЩ та вторинних цілей (холестерин ЛПВЩ, холестерин не-ЛПВЩ та тригліцериди), рекомендованих як цілі лікування для пацієнтів із високим ризиком із комбінованою або змішаною гіперліпідемією. 1, 14 Залежно від конкретного профілю гіперліпідемії та чутливості пацієнта, комбінована терапія може включати секвестрант жовчних кислот, езетиміб, ніацин, фібрати або OM3-FA на додаток до лікування статинами. Далі наводиться короткий огляд препаратів, які найчастіше використовуються для комбінованої терапії зі статинами.
Колесевелам, неабсорбований гідрогель, - це смола, що зв’язує жовчні кислоти другого покоління, яка має більш високу спорідненість і більшу специфічність до жовчних кислот, ніж холестирамін або колестипол. Колесевелам може додатково значно знизити рівень холестерину ЛПНЩ у поєднанні зі статином (10% до 25%). Лікування колесевеламом добре переноситься і не супроводжується значними побічними явищами. 15 Комбінації езетимібу та статину надають адитивний ефект на зниження рівня холестерину ЛПНЩ, причому подальше зниження на 7–20% порівняно із статинами. 16 Це ефективна комбінація препаратів для пацієнтів, які не можуть переносити вищі дози статину, причому найпоширенішими побічними ефектами є підвищення нудоти та трансаміназ. 16, 17 Загалом ні колесевелам, ні езетиміб не мають значного впливу на тригліцериди або холестерин ЛПВЩ.
У поєднанні зі статином ніацин додатково знижує рівень холестерину ЛПНЩ (10% до 20%), холестерин, що не є ЛПВЩ, і тригліцериди (10% до 30%), а також підвищує рівень холестерину ЛПВЩ (20% до 40%). Однак багато пацієнтів мають труднощі з перенесенням ніацину через відносно доброякісні, але з деякими побічними явищами, а саме припливи крові. Промивання зберігається, хоча і рідше, навіть з деякими новими препаратами з пролонгованим вивільненням. Слід уникати доз> 2000 мг/добу в комбінації зі статином через можливість розвитку міопатії. 14, 18, 19
Комбінації фібрат-статини спричиняють значне додаткове зниження рівня тригліцеридів (30% до 50%) та збільшення рівня холестерину ЛПВЩ (10% до 20%) порівняно з монотерапією статинами. 14, 20 За пацієнтами слід ретельно стежити за міопатією, якщо їм дають фібрати та статини у комбінації. Однак додавання фенофібрату до терапії статинами, схоже, не значно збільшує міопатію, можливо тому, що фенофібрат не підвищує рівень статинів у крові. 21
Омега-3 жирні кислоти при лікуванні дисліпідемії
OM3-FA, включаючи ейкозапентаенову кислоту та докозагексаєнову кислоту, зазвичай містяться в риб'ячому жирі. 22 OM3-FA здійснюють дозозалежне зниження рівня тригліцеридів у сироватці крові, що є найбільш очевидним у пацієнтів з вищими вихідними рівнями тригліцеридів. Дані спостережень та клінічних випробувань свідчать про те, що OM3-FA може зменшити ризик смертності від ішемічної хвороби серця, 23, 24, зменшити нефатальні коронарні події 25 та придушити серцеві аритмії. 26 Під час мета-аналізу OM3-FA як добавок або дієтичних компонентів спостерігалося значне зниження тригліцеридів на -27 мг/дл (95% довірчий інтервал -33 до -20), значне збільшення холестерину ЛПВЩ на 2 мг/дл (95% довірчий інтервал 1 до 2) та значне збільшення рівня холестерину ЛПНЩ 6 мг/дл (95% довірчий інтервал 3 до 8) (рис. 1). 27 Клінічний досвід застосування ОМ3-ФА свідчить про те, що він добре переноситься, мало побічних ефектів, крім перекручення смаку та відрижки. Лікування не асоціювалося з гіперглікемією, рабдоміолізом, порушеннями функції печінки або нирок або порушеннями кровотечі, і не виявлено жодних проблем безпеки, що вимагають спеціального спостереження пацієнта. 28 Кілька досліджень продемонстрували безпеку та ефективність статину плюс OM3-FA.