Етіологія та лікування вірусних гепатитів та гепатоцелюлярної карциноми - Zamor - Journal of

Філіпп Ж. Замор, Ендрю С. ДеЛемос, Марк В. Руссо

етіологія

Внески: (I) Концепція та дизайн: Усі автори; (II) Адміністративна підтримка: відсутні; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: відсутні; (IV) Збір та збір даних: відсутні; (V) Аналіз та інтерпретація даних: Усі автори; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.

Анотація: Хронічний вірус гепатиту В (HBV) та вірус хронічного гепатиту С (HCV) пов’язані з фіброзом печінки та розвитком гепатоцелюлярної карциноми (HCC). Існують відмінності та різниця у захворюваності на HCC у всьому світі. Крім того, HCC розвивається різними шляхами з цими вірусними гепатитами. Цей огляд викладає різні механізми та патофізіологію, що сприяє цьому процесу. Також буде проведено огляд рекомендованого скринінгу на HCC. Міркування щодо лікування, які є різними для цих вірусів, будуть викладені в цьому огляді.

Ключові слова: Гепатоцелюлярна карцинома (HCC); хронічний гепатит С; хронічний гепатит В; цироз; стійкий вірусологічний відповідь (SVR)

Подано 02 січня 2017 р. Прийнято до друку 20 березня 2017 р.

Ризик вірусу гепатиту В (HBV) та гепатоцелюлярна карцинома (HCC)

Епідеміологія

За підрахунками, понад 50% випадків ВГС у всьому світі пов'язані з хронічним ВГВ (1,2). З моменту впровадження всесвітньої вакцинації проти ВГВ загальний тягар ВГВ зменшився, проте тягар ВГВ залишається досить високим у різних частинах світу. У світі є приблизно 350–400 мільйонів людей, інфікованих ВГВ, більшість з яких проживає в Азії або походить з неї. Щороку на ВГВ припадає 749 000 нових випадків ВГС та 692 000 смертей, пов'язаних з ВГС (3). Щорічна захворюваність на HCC оцінюється в

Канцерогенні властивості ВГС

ВГС може мати пряму або непряму роль у канцерогенезі, головним чином через фіброз. У пацієнтів з розвиненим фіброзом або цирозом підвищений ризик канцерогенезу, оскільки хромосомні зміни, що відбуваються у фіброзній тканині, пов'язані з утворенням пухлини (1,50). У циротичних гепатоцитах укорочення теломер може призвести до розкриття хромосом, що спричиняє пошкодження ДНК та злиття хромосом (1). Клітини зі злитими хромосомами, які потрапляють у клітинний цикл, можуть розвинути транслокації та хромосомну нестабільність, що може призвести до канцерогенезу.

Генотип 3 ВГС незалежно асоціюється з більш високим ризиком ГЦК. Nkontchou та ін. вперше описав це при порівнянні суб'єктів ВГС і спеціально вивчив відмінності в захворюваності на ВГС серед різних генотипів ВГС (54). При багатофакторному аналізі інфекція генотипу 3 призводила до підвищеного ризику HCC [коефіцієнт ризику (HR) 3,54; 95% довірчий інтервал (ДІ), 1,84–6,81], навіть після того, як було зроблено коригування на зловживання алкоголем. Це знову було видно у великій когорті пацієнтів з медичної системи у справах ветеранів США. З 110 484 пацієнтів з вірусемією HCV 8 337 (7,5%) були інфіковані генотипом 3. Після урахування віку, діабету, індексу маси тіла або противірусної терапії, у пацієнтів з генотипом HCV був вищий ризик розвитку цирозу (некорегуваний HR, HR = 1,40; 95% ДІ = 1,32-1,50) та HCC (некорегована ЧСС = 1,66; 95% ДІ = 1,48-1,85). Підвищений стеатоз печінки спостерігається однозначно у пацієнтів з генотипом 3 через прямі вірусні ефекти і не залежить від одночасного ожиріння, діабету та вживання алкоголю (55,56). Постулюється, що стеатоз може грати роль у прискоренні фіброзу та/або мати прямий онкогенний ефект.

Міркування щодо лікування вірусного гепатиту за допомогою HCC

Лікування вірусних гепатитів буде обговорюватися тут у контексті HCC; оскільки інші автори будуть зосереджені на лікуванні HCC у відповідних рукописах.

На щастя, антивірусна терапія, яка може допомогти запобігти розвитку цирозу та HCC, зараз є стандартом допомоги пацієнтам із хронічною активною інфекцією HBV. Перевага даних зараз підтверджує значну користь довготривалої терапії нуклеоцитами (t) ідеалогами (NA) у профілактиці HCC в умовах хронічної інфекції HBV.

Показано, що ламівудин, один із найперших НС, покращує функцію печінки не лише у тих, хто не має ГКС, а й у тих, хто має ГХК (57). Крім того, дані свідчать про те, що це може поліпшити роботу печінки та запобігти передчасній смертності від печінки у хворих на ВГС, пов'язаних з ВГВ. У великому дослідженні азіатських ВГВ-інфікованих хворих на цироз печінки та прогресуючого фіброзу, які отримували ламівудин, менший відсоток пролікованих пацієнтів (3,9%) розвивав HCC порівняно з плацебо (7,4%) (58). Крім того, було помічено, що більший відсоток пацієнтів відчуває сильний спалах гепатиту у тих, хто проходить хіміо- або локорегіональну терапію з вищими вірусними навантаженнями HBV (59), тому придушення реплікації вірусів має першорядне значення. Добре встановлено, що гострі спалахи ВГВ можуть призвести до декомпенсації печінки та смерті. Хірургічна резекція HCC є широко застосовуваним методом лікування HCC. Противірусна терапія ВГВ є важливою для збереження функції залишкової печінки. Подібним чином, як описано вище, більш високі передопераційні вірусні навантаження пов'язані з гіршим виживанням в цілому та без рецидивів після лікувальної резекції (60).

Щодо індивідуальних методів лікування, показано, що НС подовжує виживання у тих хворих на ВГВ, інфікованих HCC, які отримували транс-артеріальну хіміоемболізацію (TACE) (61). У порівнянні 472 пацієнтів, які лікувались ентекавіром (ETV), проти 1143 пацієнтів, які не отримували лікування, сукупний рівень захворюваності на ГКС становив 3,7% та 13,7% відповідно (62).

Більшість рекомендацій експертного товариства рекомендують розпочинати лікування ВГВ із фіброзом на передовій стадії. Терапії на основі інтерферону (ІФН) і тепер доступні НС для лікування ВГВ. Показано, що обидва засоби покращують аналізи запалення печінки, функції печінки та фіброзу печінки. Пацієнти з циротичною стадією фіброзу печінки менш толерантні до терапії на основі ІФН, тому НС рекомендується у переважної більшості цих пацієнтів (11).

Метою антивірусної терапії хронічного ВГС є досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВР). Довгостроковою метою є зменшення або усунення ускладнень від цирозу, включаючи ідеально HCC. Значні поліпшення були досягнуті у досягненні високих показників стійкого (SVR) або вірусологічного виліковування завдяки введенню противірусної терапії прямої дії, що не містить ІФН. Більшість даних про зменшення ускладнень від цирозу, включаючи HCC, базуються на досвіді терапії на основі ІФН.

Терапія на основі ІФН була однією з оригінальних методів лікування ВГС. Доведено, що ІФН, зважаючи на токсичність, зменшує частоту рецидивів HCC у численних когортах пацієнтів, які проводять локально-регіональну терапію: хірургічна резекція, черезшкірна абляція етанолом та радіочастотна абляція. Досягнення SVR за допомогою терапії, заснованої на IFN, було визнано незалежним фактором ризику зниження ризику рецидиву HCC після будь-якої такої терапії, спрямованої на печінку. Загальне поліпшення виживання пацієнтів було зафіксовано і у пацієнтів із SVR, завдяки покращенню гістології печінки, яке спостерігається при SVR (63). Противірусна терапія застосовується (I) для досягнення SVR з метою зменшення або усунення ускладнень від хронічних захворювань печінки, включаючи HCC; (II) як підтримуюча терапія у пацієнтів з мостовидним фіброзом та цирозом; (III) як хіміотерапія для лікування HCC; (IV) для запобігання рецидивам після резекції або абляційної терапії.