Як зробити відкриту гемороїдектомію під місцевою анестезією та її порівняння із спинномозковою анестезією
Ханіш Бансал
1 хірургічне відділення 4, кафедра загальної хірургії, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, штат Раджастан, Індія
3 Кафедра загальної хірургії, 10-b udham singh nagar, Лудхіана, Пенджаб 141001 Індія
Радж Камал Єнав
1 хірургічне відділення 4, кафедра загальної хірургії, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, штат Раджастан, Індія
Раджендра Мандія
1 хірургічне відділення 4, кафедра загальної хірургії, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, штат Раджастан, Індія
Радєєв Ядав
2 Кафедра громадської медицини, Медичний коледж С.М.С., Джайпур, Раджастан, Індія
Анотація
Щоденна відкрита гемороїдектомія під місцевою анестезією (ЛА) може бути найбільш ефективним підходом до гемороїдектомії. Ми описуємо техніку для хірурга для самостійного введення місцевої анестезії при відкритій гемороїдектомії, а також порівнюємо результат та клінічні перспективи гемороїдектомії під місцевою анестезією з такою після відкритої гемороїдектомії під спінальною анестезією (SA). Методика: 50 пацієнтів з гемороєм III/IV ступеня та гемороєм II ступеня, що не реагували на консервативне лікування, були рандомізовані до LA (5 ступеня II, 15 ступеня III та 5 ступеня IV) та SA (7 ступеня II, 14 ступеня III та 4 ступеня IV ). Потім оцінку проводили за оцінками болю (використовуючи шкалу чисельних оцінок, NRS через 30 хвилин, 90 хвилин, 6 годин та 24 годин) та післяопераційне знеболення. Вторинними результатами були такі ускладнення, як затримка сечі, післяопераційний головний біль та хірургічні ускладнення, а також загальне перебування. Середні показники болю були порівнянними в обох групах лікування протягом усього періоду дослідження, за винятком 6 годин, де було значно вищим (p Ключові слова: Геморойдектомія, денний догляд, місцева анестезія, інтерсфінктер
Вступ
Відкрита гемороїдектомія традиційно розглядається як болюча процедура. Більшість операцій проводяться під загальним або регіонарним наркозом. Удосконалення мультимодальної та попереджувальної аналгезії, впровадження зшитої анопексії та вдосконалення консультування пацієнтів призвели до збільшення кількості гемороїдектомій у дитячому саду. Подальшим розвитком техніки є відкрита гемороїдектомія в дитячому саду під місцевою анестезією. Існує небагато рандомізованих контрольованих досліджень, що підтверджують його звичайне використання.
Ми описуємо техніку для хірургів для самостійного введення місцевої анестезії при відкритій гемороїдектомії, а також порівнюємо результат та клінічні перспективи гемороїдектомії під місцевою анестезією (LA) з такою після відкритої гемороїдектомії під спінальною анестезією (SA).
Матеріал і техніка
Це рандомізоване клінічне дослідження було схвалено місцевим комітетом з етики досліджень.
Було визначено право участі у дослідженні, і за допомогою комп'ютерних випадкових чисел 50 пацієнтів піддавалися одному виду анестезії, або спинномозковій, або місцевій (25 пацієнтів під місцевою та 25 пацієнтів під спінальною анестезією) в період з липня 2009 р. По грудень 2010 р.
Інформована письмова згода була отримана від усіх пацієнтів. Всім хворим було внесено до звичайного загального хірургічного списку та використано один і той же операційний зал. Усі відібрані пацієнти орієнтувались на використання числової шкали оцінок (NRS) для опису свого післяопераційного болю.
У дослідження були включені пацієнти з гемороєм III/IV ступеня та гемороєм II ступеня, які не реагували на консервативне лікування та не мали алергії на ксилокаїн/бупівакаїн в анамнезі.
З дослідження були виключені такі пацієнти: пацієнти з асоційованим аноректальним абсцесом, пацієнти, які мали симптоми доброякісної гіпертрофії передміхурової залози або обструкції шийки сечового міхура, пацієнти з нейропсихотичним розладом, пацієнти, непридатні до операції (наприклад, коагулопатія або цироз печінки), та пацієнти, які отримували аспірин.
Всім пацієнтам давали чітку рідку дієту за 24 години до операції, нуль через рот за 6 годин до операції та за одну ректальну клізму в день операції вранці. Всі гемороїдектомії виконував один і той же хірург, використовуючи відкритий метод Міллігана – Моргана в положенні літотомії. Пацієнтам, яким вводили місцеву анестезію, вводили внутрішньовенну канюлю, але без підключення внутрішньовенних трубок та внутрішньовенних рідин не вводили.
Коктейль місцевої анестезії, 20 куб.см, що складається з 0,5% бупівакаїну гідрохлориду з 2% адреналіну та лігнокаїну гідрохлориду, вводили навколо анальної шкіри за допомогою голки 25G. Потім лівий вказівний палець був введений як напрямний в анальний канал. Права рука вставила шприц із голкою 21G, що містить той самий розчин, у міжсфінктерну площину з чотирьох сторін заднього проходу (рис. 1). Наступило негайне повне розслаблення обох сфінктерів. Після цього процедуру проводили за стандартною методикою Міллігана – Моргана.
Місце для введення місцевої анестезії
Після видалення геморою місцево застосовували 2% -ний ксилокаїновий гель і робили стандартну суху пов'язку, жодної упаковки не розміщували всередині анального каналу. Усі пацієнти оцінювались з різними інтервалами та отримували пероральне знеболення у вигляді перорального трамадолу на основі SOS. Після виписки кожному пацієнтові давали стандартну упаковку ліків, що містять пероральний трамадол, пероральний офлоксацин плюс орнідазол, 5% лігнокаїнову мазь і розчин лактулози та інструкції для теплих сидельних ванн з наступного дня вранці. Всім пацієнтам, що виписуються, було повідомлено про ймовірні ризики реакційного крововиливу, вторинного крововиливу та незначного минущого порушення континенції. Хірургічна команда завжди була доступна за телефонами, і пацієнтам було наказано звертатися до лікарні на випадок надзвичайних ситуацій. За пацієнтами, оперованими під місцевою анестезією, спостерігали через 30 хв, 90 хв і 6 год у лікарні, а потім через 24 год по телефону, а післяопераційний біль оцінювали за допомогою бальної системи: оцінка 0 (без болю), оцінка 1 (легка біль), оцінка 2 (помірний біль) та оцінка 3 (сильний біль) (рис. 2).
Оцінка болю за допомогою NRS
Помірний біль включає NRS 1–3, помірний біль включає NRS 4–6, а сильний біль включає NRS 7–10.
Післяопераційне знеболення було класифіковане як відмінне, якщо не потрібен анальгетик (трамадол), задовільне, якщо потрібна одна доза, і погане, якщо потрібні дві або більше дози.
Статистичний аналіз
Статистичний аналіз проводили з використанням версії Medcalc 11.5.1.0 для біостатистики. Якісні дані були зведені у відсотках, тоді як кількісні дані виражались як середнє значення та стандартне відхилення. За допомогою t-критерію Стьюдента було встановлено значення різниці для даних на числовій шкалі, а критерію Манна – Уїтні для даних на порядковій шкалі (числова шкала оцінок). Для якісних даних для різниці пропорцій використовували тест хі-квадрат.