Лікарський гострий панкреатит Панкреапедія
Закладка/Пошук у цій публікації
Марія Крістіна Конті Белоккі, П’єтро Кампаньола, Лука Фруллоні
Вступна версія:
Цитування:
| Лікарський гострий панкреатит | 158,81 КБ |
1. Вступ
Гострий панкреатит (ГП) є гетерогенним захворюванням, яке варіює від клінічно легкої форми до більш важких форм, пов’язаних із високою захворюваністю та смертністю (78). Правильний діагноз AP повинен бути встановлений протягом 48 годин після прийому. Розуміння етіології та оцінки тяжкості є важливими, оскільки вони можуть впливати на гостре лікування захворювання (8).
Найбільш поширеною етіологією АП є камені в жовчному міхурі та зловживання алкоголем. Інші причини включають ятрогенні ушкодження (тобто пост-ERCP), метаболічні та аутоімунні порушення, спадкові розлади, новоутворення (навіть внутрішньопротокова папілярна муцинозна неоплазія - IPMN), анатомічні відхилення, інфекції, ішемія, травми та наркотики (87). Додаткові дослідження після одужання від гострого епізоду рекомендуються пацієнтам з епізодом АП, класифікованим як ідіопатичний (68).
Наркотики можна вважати потенційною причиною захворювання у пацієнтів, які приймають ліки, пов’язані з АП.
Вважається, що панкреатит, спричинений наркотиками (DIP), є відносно рідкісною суттю, і частота захворюваності повідомляється між 0,1 і 2% випадків АП (62). Однак справжня частота ДІП все ще невідома, оскільки в ході клінічних випробувань отримано небагато доказів, і більшість випадків задокументовано як повідомлення про випадки (62), як правило, обмежені відсутністю або неадекватністю діагностичних критеріїв ДП, неможливістю виключити загальне етіологія AP та відсутність повторного тесту.
Основною проблемою при ідентифікації ДІП є відсутність чіткого і загальновизнаного визначення захворювання. Діагноз ДІП важко встановити, оскільки він рідко супроводжується клінічними або лабораторними доказами лікарської реакції, і значна частина пацієнтів, які приймаються на АП, вже приймають ліки. Отже, критерії діагностики DIP повинні включати докази прийому наркотиків незадовго до АТ, підвищений ризик АТ у пацієнтів, які приймають препарат, пряму кореляцію між підвищеним ризиком та дозою, наявність правдоподібного біологічного механізму, дані в клінічних випробуваннях із використанням препарат та тест на повторний виклик. Однак нам бракує визначення кожного з цих потенційних діагностичних критеріїв DIP (тобто проміжок часу між прийомом препарату та АТ).
У базі даних Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) (61) повідомляється про п’ятсот двадцять п’ять різних лікарських засобів, які, як підозрюється, викликають гострий панкреатит Більшість даних походять із звітів про випадки, серій справ або їхніх резюме. Крім того, причинний зв'язок для багатьох з цих препаратів залишається незрозумілим, і лише для приблизно тридцяти з цих 525 видобутих було встановлено певну причинність (61). Іншою методологічною проблемою є оцінка інших потенційних причин АП. Деякі визначення виключають наявність інших етіологій АП, насамперед жовчного літіазу та зловживання алкоголем. Однак наявність інших причин AP не виключає DIP, але, безумовно, зменшує ймовірність DIP.
Тест на повторне випробування за тих самих умов, що і в першому епізоді підозри на ДІП, є, мабуть, найкращим діагностичним критерієм, але його використання в клінічній практиці обмежене, особливо у пацієнтів з важким нападом панкреатиту. Наслідком цього є різке зменшення кількості препаратів, які, як показано, викликають панкреатит за допомогою тесту повторного виклику. Однак цей тест не можна розглядати як остаточний критерій діагнозу, оскільки зупинка та перезапуск препарату з рецидивом панкреатиту може бути випадковістю, а не демонстрацією причин і наслідків. Це, мабуть, причина, чому Теннер в недавньому огляді підняв питання про реальне існування DIP (82).
Наслідком усіх цих проблем для визначення DIP є його класифікація. Запропоновано багато класифікацій. У нещодавньому критичному огляді (62, 84) була використана система класифікації опублікованих звітів про випадки, заснована на рівні доказів. Було оцінено більшу кількість повідомлень про випадки захворювання та/або послідовну латентність серед повідомлень про конкретний препарат. Бадалов та ін. (7) створив нову класифікацію DIP на основі особливостей звітів про випадки та наявності або відсутності тесту повторного виклику. Однак класифікація за визначеною, ймовірною та можливою зв'язком між наркотиками та панкреатитом є найбільш переважною (43, 61) (Таблиця 1), на основі оцінки тесту повторного виклику/відмови, тимчасової послідовності, виключення інших причин панкреатиту. Корисним інструментом для встановлення зв'язку лікарського засобу з панкреатитом може бути оцінка Наранхо (58) (Таблиця 2).
Список препаратів, класифікованих як остаточні та ймовірні, вказаний на Таблиця 3 (61).
2. Наркотики, які частіше асоціюються з AP
Азатіоприн та 6-меркаптопурин
З 1980 р. Повідомлялося, що азатіоприн (AZA) та його метаболіт 6-меркаптопурин (6-MP) здатні викликати панкреатит (33). Повідомляється про захворюваність від 1% до 6% підданих впливу. Датське дослідження (24) продемонструвало 7-8-кратне збільшення ризику розвитку ПД порівняно з тими, хто ніколи не брав участь. Незважаючи на великий обсяг вибірки дослідження, рівномірно організовану систему охорони здоров'я та використання відповідного контролю за популяцією, межею дослідження була неповна реєстрація факторів, що впливають (фактори ризику, тобто алкоголь або камені в жовчному міхурі), включаючи потенційну зв'язок між запальним процесом кишечника захворювання (ВЗК) та аутоімунний панкреатит (25). Дійсно, попередні повідомлення про випадки свідчать про те, що ВЗК пов’язана з відповідальністю за розвиток панкреатиту, особливо щодо хвороби Крона, через загальні патогенні механізми, зменшену ентеро-печінкову циркуляцію жовчних кислот у пацієнтів із ураженням клубової кишки або хірургічної резекції клубової кишки) ( 25), механічні фактори при дуоденальних локалізаціях захворювання (сосочок дисфункції Одді та співіснування терапії з іншими препаратами, що беруть участь у ДІП, такими як мезаламін, глюкокортикоїди або метронідазол (35).
Механізм того, як азатіоприн спричиняє панкреатит, недостатньо добре з’ясований, і розвиток панкреатиту, здається, не залежить від дози (36). Тому його можна краще класифікувати як алергічний чи ідіосинкратичний. Хоча деякі автори припускають корисність гетерозиготності і активності ферментів тіопурину метилтрансферази (TPMT) як прогностичних тестів на розвиток побічних явищ, пов'язаних з азатіоприном, роль у прогнозуванні гострого панкреатиту ще не вивчена (34). Навіть якщо деякі автори повідомляли, що MP можна безпечно використовувати після епізоду AP, викликаного AZA (1), більшість авторів сходяться на думці, що перехресна реакція після повторного впливу відповідного препарату є ймовірною.
* Загальний бал - це сума всіх балів підкатегорії. Відносини класифікуються як визначені, якщо оцінка більша за 8, імовірна, якщо оцінка становить від 5 до 8, можлива, якщо оцінка від 1 до 4, і сумнівна, якщо оцінка дорівнює 0.