Лікування субклінічного гіпотиреозу - австралійський лікар, що виписує лікар
Вступ
У пацієнта з явним первинним гіпотиреозом лікування зазвичай є простим: лікування тироксином слід пропонувати кожному, хто має характерні клінічні особливості, підвищену концентрацію тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові та низьку концентрацію тироксину в сироватці крові (Т4). Більш складним є ведення пацієнта з субклінічним гіпотиреозом, у якого рівень ТТГ у сироватці крові підвищений, але рівень Т4 є нормальним і який протікає безсимптомно або має лише неспецифічні симптоми. Якщо їх не лікувати, у деяких із цих пацієнтів з часом розвинеться явний гіпотиреоз. Тут ми обговорюємо використання тироксину у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом.
Передумови
Що таке субклінічний гіпотиреоз?
Описано, що пацієнти мають субклінічний гіпотиреоз, коли їх сироваткові концентрації Т4 і трийодтироніну (Т3) є нормальними, концентрація ТТГ у сироватці крові підвищена (тобто вище типового референтного діапазону 0,5-5 мО/л) і вони не мають специфічних симптомів або ознак порушення функції щитовидної залози. У багатьох із цими ознаками після лікування, призначеного для знищення функції надмірно активної щитовидної залози, спостерігався гіпертиреоз та розвинувся гіпотиреоз. Більшість, однак, буде діагностовано після дослідження неспецифічних симптомів, таких як втома або збільшення ваги.
Поширеність
Спонтанний субклінічний гіпотиреоз частіше зустрічається у жінок, і захворюваність зростає з віком і пов’язана з наявністю антитиреоїдних антитіл. Однак концентрація ТТГ у сироватці крові не збільшується як прямий результат старіння у жінок чи чоловіків. В ході опитувань громади було встановлено, що приблизно у 10% жінок старше 55-60 років концентрація ТТГ у сироватці крові перевищує 5 або 6 мО/л. 1-3 Незважаючи на те, що субклінічний гіпотиреоз може розвинутися спонтанно, стан частіше спостерігається у пацієнтів, які лікувались від гіпертиреозу або йодом-131, або хірургічним шляхом, а також у тих, хто має органоспецифічні аутоімунні захворювання, такі як перніціозна анемія, інсулінозалежний цукровий діабет або хвороба Аддісона.
Природна історія субклінічного гіпотиреозу
У опитуванні спільноти 2779 пацієнтів у Великобританії, під час якого пацієнти проходили спостереження через 20 років, жінки з субклінічним гіпотиреозом частіше розвивали явний гіпотиреоз, якщо вони мали антитіла до ферменту мікросомної пероксидази щитовидної залози. 4 Щорічна швидкість прогресування у жінок становила 4,3%, якщо рівень ТТГ був вище 6 мОд/л і були виявлені антитіла до пероксидази щитовидної залози, 2,6% - при підвищенні концентрації ТТГ у сироватці крові та 2,1% - при наявності антитіл, але концентрація ТТГ у сироватці крові нормальний. Чоловіки рідше страждають від субклінічного гіпотиреозу, ніж жінки, але частіше стикаються з прогресуванням захворювання. 4 Ризик розвитку гіпотиреозу протягом 20 років зростав із початковим рівнем ТТГ у сироватці крові: 1%, коли він становив 2,5 мОд/л (у хворих із негативними антитиреоїдними антитілами); 4%, де воно становило 5,0 мО/л. Прогресування до явного гіпотиреозу також частіше спостерігається, коли пацієнту старше 60 років 5 або коли концентрація ТТГ у сироватці крові підвищується після терапії йодом-131. 6
Визначення діапазону норм
Не існує абсолютного порогу між гіпотиреозом та еутиреозом. Однак, оскільки розрахунок прийнятого контрольного діапазону (від 0,5 до 5-6 мО/л), ймовірно, включає людей з легкою недостатністю щитовидної залози, справжня верхня межа нормальної концентрації ТТГ, швидше за все, буде нижчою за 5-6 мО/л.
Навіщо починати тироксин?
Вплив на симптоми
У подвійному сліпому дослідженні 33 жінки, які раніше лікувались від гіпертиреозу, із концентрацією ТТГ у сироватці крові понад 3,5 мОд/л (поріг нижче прийнятої верхньої межі) та неспецифічними симптомами були рандомізовані для прийому плацебо або тироксину протягом однієї рік. Симптоми покращились у 47% пацієнтів, які отримували тироксин, порівняно з 19% пацієнтів, які отримували плацебо (p 7). В іншому подвійному сліпому, перехресному дослідженні брали участь 20 жінок із загальної популяції з концентрацією ТТГ у сироватці крові понад 4 мО/л та відсутністю симптомів гіпотиреоз: 4 із 17 жінок, які завершили дослідження, покращились протягом 6-місячної фази тироксину порівняно з фазою плацебо, як оцінюють психометричні тести та їх власна оцінка благополуччя. 8
Вплив на ліпіди крові та серцево-судинні захворювання
Гіперхолестеринемія є загальновизнаною рисою явного гіпотиреозу, проте не ясно, чи сприяє субклінічний гіпотиреоз розвитку ішемічної хвороби серця.
Мета-аналіз 13 досліджень втручання з тироксином за участю 278 пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом показав, що терапія тироксином, яка знижувала рівень ТТГ до норми, знижувала загальний рівень холестерину в плазмі лише на 0,4 ммоль/л, незалежно від початкового рівня в плазмі крові (тобто зниження загальної концентрації холестерину на 6%). 9
Результати невеликого, нерандомізованого, контрольованого дослідження дозволяють припустити, що пацієнти з гіперхолестеринемією, у яких вже розвинулась атеросклеротична хвороба, можуть отримати користь від тироксину. У дослідженні взяли участь 31 жінка з періодичною кульгавістю та підвищеним рівнем ТТГ (> 4 мО/л); лікування тироксином протягом 1 року асоціювалось із меншою захворюваністю та меншим прогресуванням артеріальних захворювань, ніж у групі, яка не отримувала лікування. 10 Ці переваги були пов'язані зі збільшенням ліпопротеїдів високої щільності, зниженням загального холестерину та зниженням концентрації апо-В ліпопротеїнів.