Моніторинг артеріального тиску вдома, клініці та амбулаторії у дітей з хронічною нирковою недостатністю
Анотація
Амбулаторний моніторинг артеріального тиску (ABPM) забезпечує чудову інформацію для діагностики та лікування дитячої гіпертензії, але з практичних цілей клінічні вимірювання артеріального тиску (CBP) все ще є основним діагностичним інструментом. Регулярні домашні вимірювання артеріального тиску (HBP) можуть бути альтернативою ABPM, але ця методика очікує підтвердження на практиці. Ми проаналізували відповідність ABPM, CBP та HBP у 118 педіатричних пацієнтів (3-19 років) з хронічною нирковою недостатністю. Показання HBP (10,5 ± 5,4 на пацієнта) усереднювали протягом одного тижня приблизно в день ABPM та CBP. Середній артеріальний тиск (MAP), виміряний HBP (84,0 ± 10 мм рт. Ст.), Був значно нижчим, ніж обидва CBP (86,1 ± 14,1 мм рт. Ст.),
Щоб дослідити, чи є вимірювання HBP реальною та надійною альтернативою ABPM для диференціації справжньої гіпертензії від білого халата та моніторингу антигіпертензивної терапії у дітей, ми проаналізували відповідність супутньої клініки, показників HBP та ABPM у великій когорті педіатричних хворих на ХНН. оцінка поперечного перерізу та поздовжнього.
МЕТОДИ
Пацієнти.
Супутні вимірювання ABPM, CBP та HBP були отримані у дітей, які отримували лікування у 33 відділеннях дитячої нефрології у 13 європейських країнах. Дітей спостерігали в рамках триваючого перспективного багатоцентрового дослідження (ESCAPE (Е ffect з суворий кров'яний тиск C. ontrol і A СЕ інгібування на рогресія ХНН в PE діатричні пацієнти) Дослідження). Усі діти страждали ХНН від легкого до середнього ступеня тяжкості. Середній 24-годинний систолічний артеріальний тиск був вище 50-го процентиля за висотою та/або контролювався антигіпертензивними препаратами. Подальші характеристики пацієнта наведені в таблиці 1.
У дослідженні ESCAPE всі пацієнти отримують фіксовану дозу інгібітора АПФ раміприлу (6 мг/м 2 на добу) і додатково рандомізують або на посилений контроль АТ, спрямований на середній АТ через 24 години нижче 50-го процентиля, або на звичайне антигіпертензивне лікування, що приймає АТ у високому діапазоні норми (тобто. Від 50-го до 95-го процентиля). ABPM проводиться до і після шестимісячного періоду обкатки та кожні шість місяців після початку прийому раміприлу та рандомізації для посиленого або звичайного контролю АТ. Крім того, CBP вимірюється через два місячні інтервали, і щоденні вимірювання HBP необов’язково проводяться. Дослідження ESCAPE - це дослідження, розпочате слідчим; дизайн дослідження та збір, аналіз та інтерпретація даних здійснюються незалежно від фінансових прихильників. Дослідження було схвалено етичними комісіями всіх центрів, що беруть участь, і отримана поінформована згода батьків кожного з суб’єктів.
У 118 пацієнтів достатньо даних HBP, визначених принаймні трьома домашніми вимірами протягом двох-7 днів навколо профілю ABPM та супутнього відвідування клініки, були доступні один або кілька разів. Перший триплет вимірювань ABPM, HBP і CBP зазвичай отримували під час скринінгу або рандомізації. У 70 пацієнтів принаймні через шість місяців (середнє значення 7,7 міс) було отримано одне додаткове комбіноване показання, яке було використано для поздовжнього аналізу точності та точності HBP. У подальшому аналізі CBP також було усереднено за двома додатковими показаннями клініки, зробленими за два місяці до та після первинного обстеження, згідно з сучасними рекомендаціями щодо діагностики гіпертонії (6). Цей аналіз був проведений у 63 пацієнтів, у яких антигіпертензивне лікування залишалося незмінним протягом трьох наступних показань CBP.
Вимірювання артеріального тиску.
Для цього дослідження використовували вимірювання HBP, зроблені того ж тижня, що і відвідування клініки. Було доступно від 3 до 21 вимірювань (середнє значення 10,5 ± 5,4 на пацієнта) протягом періоду часу від 2 до 7 днів (середнє значення 5 ± 1,8 дня). Ранковий HBP був доступний у 89%, вечірній - у 83%, а полуденний - у 61%. Напівавтоматичні пристрої OMRON MX 1 BP, які були затверджені для використання у дітей (7), були надані всім сім'ям із більш відповідними двома розмірами манжети. Під час амбулаторного візиту медичний працівник взяв CBP і розпочав цілодобове вимірювання АТ. З клінічних показань 80 (68%) були взяті за допомогою аускультації за допомогою стандартного сфігмоманометра і 38 (32%) за допомогою автоматичного осцилометричного приладу (Dinamap) (7). ABPM виконували за допомогою автоматичного манжетно-осцилометричного пристрою Spacelabs 90207. Вимірювання проводили кожні 15 хв протягом дня та кожні 30 хв вночі. Для подальшого аналізу профілі ABPM були розділені на денний (з 08:00 до 20:00 год) і нічний періоди (з 24:00 до 06:00 год).
Якщо не вказано інше, всі вимірювання артеріального тиску подаються як середній артеріальний тиск (MAP), оскільки це вимірюється безпосередньо АБПМ, тоді як систолічне та діастолічне значення обчислюються за допомогою математичних алгоритмів. Для CBP та HBP MAP розраховували за такою формулою: MAP = діастолічний АТ + [(систолічний АТ –діастолічний АТ)/3].
Гіпертонія була визначена для кожного методу як систолічна або діастолічна АТ вище 95-го процентиля відносно статі та зросту дитини, використовуючи європейські референтні значення Wühl та ін.(8) для ABPM та де Мана та ін.(9) для CBP та HBP.
Ефект білого халата (WCE) визначали як абсолютну різницю між денним ABPM та CBP, тоді як гіпертонія білого халата (WCH) визначали як CBP над 95-м процентилем у присутності денного ABPM нижче 95-го процентиля. Для всіх розрахунків чутливості та специфічності ABPM використовували як еталонний метод.
Статистичний аналіз.
Дані ABPM аналізували за допомогою Spacelabs ABPM Report Manager System, а описову статистику обчислювали за допомогою програм ABPM-fit та CV-sort (10). Дані зберігали та обробляли за допомогою програмного забезпечення SAS (SAS Institute, Cary, NC, США). Значення наведені як середні значення ± SD. Для неперервних змінних кореляції виражаються як коефіцієнти кореляції Спірмена, а групове порівняння проводилося за допомогою коефіцієнта Стьюдента т тести. Для порівняння категоріальних змінних був використаний аналіз χ 2. Графіки Бленда Альтмана (11) були використані для ілюстрації варіацій між вимірами HBP або CBP та ABPM.
РЕЗУЛЬТАТИ
Точність та точність прогнозування ABPM за допомогою CBP та HBP
Точність і точність прогнозування середнього артеріального тиску (ПДК) за АТ і ГВП наведено в Таблиці 2. Всі вимірювання АТ і НВ були значно нижчими за денні показники АТМ та вищі за нічні АТМ (стор Таблиця 2 Точність та точність прогнозування ABPM за HBP та CBP
Двадцять чотиригодинну та денну карту ABPM прогнозували з однаковою точністю за допомогою усіх доступних вимірювань HBP, середнього ранкового HBP та одного показання CBP (р = 0,54 - 0,71, див. Таблицю 2). Вимірювання HBP вдень та ввечері мали слабший зв'язок з ABPM, ніж ранкові HBP або CBP. Як і очікувалося з методологічних відмінностей, вечірній ВГП був вищим за нічний АТ, який оцінювали за АТМ (на 6,7 ± 11 мм рт. Ст.), І існувала лише слабка асоціація двох (р = 0,48), що вказує на те, що вечірній HBP не може використовуватися як сурогат для регулювання циркадної АТ вночі.
Точність та точність HBP та CBP при прогнозуванні ABPM додатково проілюстровано на графіках Бленда Альтмана (рис. 1). Межі довіри 95% (тобто. ± 2 SD) охоплюють діапазон 33 мм рт. Ст. Для HBP порівняно з 51 mm Hg для CBP. Денний рівень АДКМ, як правило, систематично недо прогнозується як HBP (середнє значення -6 мм рт. Ст.), Так і CBP (середнє значення -4 мм. Рт. Ст.). Середнє значення між CBP і денним ABPM не суттєво відрізнялося для двох різних методів (-3,7 ± 12 мм рт. Ст. Для аускультативного та −4,4 ± 14 мм рт.