Навчальна програма студентів-медиків Гематурія - Американська урологічна асоціація

До цього документу востаннє внесено зміни в жовтні 2020 року, щоб відобразити літературу, яка вийшла з моменту вихідної публікації цього вмісту в травні 2012 року. Цей документ буде продовжувати періодично оновлюватись, щоб відображати зростаючу кількість літератури, пов’язаної з цією темою.

Ключові слова: Гематурія, цистоскопія, уротеліальна карцинома, КТ-урографія

Мета навчання

Після закінчення бакалаврської медичної підготовки слухач зможе:

Визначте мікроскопічну гематурію.
Опишіть правильну техніку проведення мікроскопічного аналізу сечі.
Визначте фактори ризику, що підвищують ймовірність діагностики урологічної злоякісності під час оцінки гематурії.
Поясніть значення знаходження зліпків червоних клітин у пацієнтів з мікроскопічною гематурією.
Обговоріть оцінку гематурії.
Визначте показання до скринінгового аналізу сечовидільних процесів у загальній популяції.

Визначення

Гематурія визначається як наявність еритроцитів у сечі. Коли це видно неозброєним оком, це називається грубою гематурією. При виявленні при мікроскопічному дослідженні осаду сечі це називається мікроскопічною гематурією.

Метод щупа для виявлення гематурії залежить від здатності гемоглобіну окислювати хромогенний індикатор зі ступенем зміни кольору індикатора, пропорційним ступеню гематурії. Тестування щупа для сечі має чутливість 95% і специфічність 75% для виявлення мікроскопічної гематурії. Помилково позитивні показники можуть бути спричинені вільним гемоглобіном (наприклад, менструальна кров), міоглобіном через фізичні навантаження, зневодненням та деякими антисептичними розчинами (повідон-йод). Знання рівня міоглобіну в сироватці крові та результатів мікроскопічного аналізу сечі допоможе розрізнити ці змішувачі. Таким чином, позитивні результати вимірювальних щупів повинні бути підтверджені мікроскопічним аналізом. Наявність значної протеїнурії (2+ і більше) свідчить про нефрологічне походження гематурії. Наявність багатьох епітеліальних клітин свідчить про забруднення шкіри або піхви, і слід відібрати ще одну пробу.

Мікроскопічне дослідження сечі проводиться на 10 мл зразка середнього струму, чистого улову, який центрифугували протягом 10 хвилин при 2000 об/хв або протягом 5 хвилин при 3000 об/хв. Осад ресуспендують і досліджують під великим збільшенням потужності. За допомогою цього методу, мікроскопічна гематурія визначається як> 3 еритроцити на потужне поле (rbc/hpf) на одному зразку.

Фігура 1. Червоні кров’яні тільця, що спостерігаються при потужній мікроскопії осаду сечі.

Наявність еритроцитів, дисморфічних еритроцитів, лейкоцитів, бактерій та кристалів також слід включити до звіту про аналіз сечі.

Епідеміологія

Гематурія - один із найпоширеніших урологічних діагнозів, що становить 20% урологічних консультацій. Поширеність мікроскопічної гематурії коливається від 2-31% залежно від досліджуваної популяції. Ймовірність виявлення значущого урологічного онкологічного захворювання залежить від пов'язаних факторів ризику, які включають:

Таблиця 1. Фактори ризику злоякісності у пацієнтів з гематурією

Літній вік
Чоловіча стать
Історія куріння сигарет
Історія професійного впливу хімічних речовин на бензол або ароматичні аміни (наприклад, барвники, каучук, нафтохімія)
Історія хіміотерапії циклосфосфамідом/іфосфамідом
Історія тазової радіації
Дратівливі симптоми порожнечі (терміновість, частота, дизурія)
Історія хронічних постійних катетерів
Сімейний анамнез уротеліальних раків

Незважаючи на те, що ймовірність документування урологічної злоякісної пухлини у пацієнтів, яких направляють на мікроскопічну гематурію, становить менше 5%, в даний час жодна велика організація охорони здоров'я не рекомендує плановий скринінг на мікрогематурію у безсимптомних пацієнтів. Натомість рішення про проведення аналізу сечі (щуп або мікроскопічний) базується на інтерпретації клінічних висновків лікарем, що оцінює.

Етіологія

Джерелом еритроцитів у сечі може бути будь-яка частина сечовивідних шляхів між клубочком нирки та прохідним каналом уретри.

Розглядаючи оцінку гематурії, гематурію слід розділити на клубочкову або негломерулярну етіологію. Клубочкові причини виникають із самої нирки. Загалом, гломерулярна гематурія є сферою діяльності нефрологів, тоді як урологи стурбовані структурними та патологічними станами, які видно при візуалізації та/або ендоскопічному дослідженні. Наявність дисморфічних еритроцитів, протеїнурії, клітинних зліпків та/або ниркової недостатності вимагає одночасної нефрологічної та урологічної оцінки.

Дані сечі, що свідчать про наявність гломерулярного джерела гематурії у пацієнта, включають дисморфічні еритроцити (рис. 2), значну протеїнурію та зліпки еритроцитів (рис. 2). Наявність еритроцитів у відкладеннях сечі є вагомим доказом гломерулярної гематурії.

Малюнок 2. Приклад дисморфічних еритроцитів, що відповідають нирковій або клубочкової гематурії.

Малюнок 3. Приклад відлиття еритроцитів (стрілка)

Хоча білок може потрапляти в сечу разом з еритроцитами незалежно від походження гематурії, значна протеїнурія (> 1000 мг/24 години), ймовірно, вказує на нирковий паренхіматозний процес і потребує негайної консультації з нефрологом. Найпоширеніші причини гломерулярної гематурії перераховані в Таблиця 2. Більш вичерпний перелік міститься в посиланнях 2 і 4.

Таблиця 2. Поширені причини гломерулярної гематурії

IgA-нефропатія (хвороба Бергера)
Тонка клубочкова базальна мембрана
Спадковий нефрит (синдром Альпорта)

Хвороба Бергера є найпоширенішою причиною безсимптомної мікрогематурії клубочків і, за відсутності значної протеїнурії, зазвичай протікає доброякісно. Не існує перевіреного лікування захворювання, хоча риб’ячий жир може принести користь пацієнтам з прогресуючим захворюванням.

Негломерулярну етіологію можна розділити за місцем розташування: верхні сечові шляхи (нирки та сечовід) або нижні сечовивідні шляхи (сечовий міхур та уретра) (рис. 4). Найбільш часто зустрічаються етіології верхніх і нижніх сечових шляхів перераховані в таблиці 3. Хоча уротеліальна карцинома, що вражає сечовий міхур, є найпоширенішим злоякісним захворюванням, виявленим у пацієнтів з безсимптомною мікрогематурією, доброякісні процеси набагато частіше, ніж рак. Зокрема, інфекція сечовивідних шляхів (ІМП), камені в сечовивідних шляхах та доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) трапляються частіше, ніж урологічні злоякісні пухлини