Навчання екстреної медицини Апендицит імітує Е. Д. Цілеспрямоване управління - Навчання екстреної медицини

Автор: Кріс Чейз, доктор медичних наук (лікар-резидент ЕМ, лікарня Паркленду Меморіал/Південно-західний медичний центр UT) // Під редакцією: Алекс Койфман, доктор медицини (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center/Parkland Memorial Hospital) та Brit Long, Доктор медичних наук (@long_brit)

цілеспрямоване

Під час вашої напруженої зміни в понеділок вдень ви йдете оцінювати, що здається вашою 10-ю скаргою на біль у животі за день. Ця пацієнтка - це 20-річна жінка, яка має дводенний перибілібічний біль у животі, який мігрував до її RLQ і асоціюється з Н/В. LMP був 3 тижні тому. Вона заперечує сечовивідні симптоми, вагінальну кровотечу/виділення та діарею. Її життєво важливі значення - BP 118/79, пульс 105, RR 21, O2 sat 99% і T 101.2. На іспиті вона тендерна у своєму RLQ і без CVAT. Коли ви виходите з кімнати, думаючи, що вже поставили діагноз апендицит, вона згадує, що цей біль дуже схожий на той, коли їй потрібна була апендектомія три роки тому. Які ще стани імітують апендицит, які потрібно враховувати?

Фон апендициту:

Біль у животі - це велика скарга на ЕД, і щороку буває приблизно 250 000 випадків апендициту. Це скарга з високим ризиком: 10% від загальної кількості позовів про незастосування проти ОЗ включають пропущений діагноз болю в животі [1]. Апендицит несе ризик протягом усього життя 7-8% для всіх пацієнтів, причому 70% випадків трапляється у пацієнтів віком до 30 років і частіше у чоловіків [2]. Апендицит має складний спектр симптомів та атипових проявів, що може призвести до пропуску діагнозу та потенційних претензій до зловживань. Крім того, інші етіології можуть імітувати прояви апендициту та призвести до непотрібних апендектомій, частіше у жінок через специфіку статевої етіології тазу [1].

Класичний апендицит проявляється хворобливістю RLQ, міграцією болю від навколопухинної до RLQ та болем до блювоти протягом 12-24 годин. Не існує індивідуальних симптомів або результатів фізикального обстеження, які могли б надійно виключити апендицит, а атипові прояви дуже поширені [2]. Нетипові презентації часто зустрічаються у людей із ожирінням, крайнього віку та діабетиків [3]. Робочі обстеження включають CBC, аналіз сечі та тестування вагітності на сечу у жінок, але діагноз, як правило, є клінічним діагнозом. Показано, що підвищений C-реактивний білок (СРБ) допомагає у виявленні утворення абсцесів, оскільки 90% ускладнених апендицитів мають СРБ більше 99 мг/л [4]. Тазовий огляд слід розглянути у пацієнтів жіночої статі з недиференційованими болями внизу живота; однак хворобливість при рухах шийки матки не виключає апендициту [3].

Існує три основні бальні системи, які використовуються для ризику стратифікації пацієнтів із підозрою на апендицит: бал Альварадо (AS), бал педиатричного апендициту (PAS) та бал запальної реакції на апендицит (AIRS). Ці бальні системи допомагають визначити, кому можуть знадобитися подальші візуалізаційні дослідження, але вони не визначають необхідність хірургічного втручання самостійно [2].

Оцінка ALVARADO: (МАНТРЕЛІ)

Мгра болю RLQ (1 бал)

Aнорексія (1 бал)

/ V (1 бал)

Твічність у RLQ (2 бали)

Р.біль у ділянці (1 бал)

Епідвищена температура> = 37,3 (1 бал)

Lевкоцитоз> = 10 (2 бали)

підйом WBC вліво (1 бал)

Оцінка 7 і більше має позитивний показник LR 4,0. Оцінка менше 7 має негативний показник LR 0,2 [3].

Клінічна політика Американського коледжу лікарів невідкладної допомоги (2010) рекомендує стратифікацію та оцінку ризику за допомогою КТ черевної порожнини (з контрастністю IV/PO або без неї) у дорослих із підозрою на апендицит. У педіатричних груп населення США використовується для діагностики, але не для виключення апендициту. Вагітним жінкам слід проводити обстеження за допомогою УЗД з подальшим проведенням МРТ, якщо це необхідно [2]. Лікування ЕД при підозрі/підтвердженому апендициті включає лікування болю, внутрішньовенне введення рідин, антибіотики та хірургічну консультацію. Слід використовувати антибіотики з аеробним та анаеробним покривом.

Як невідкладні лікарі, ми зазвичай маємо намір виключити апендицит у пацієнта, який страждає від болю в животі RLQ, але ми не завжди враховуємо етіологію, яка може імітувати його вигляд. Ми обговоримо етіологію болю в правому нижньому квадранті, яку надзвичайно важливо врахувати лікарю, і яку часто неможливо відрізнити від атипових проявів апендициту. Сюди входять позаматкова вагітність, перекрут яєчників/яєчок, запальні захворювання органів малого тазу, термінальний ілеїт, дивертикуліт сліпої кишки, затрубка сліпої кишки, перфорація шлунково-дванадцятипалої кишки, інвагінація кишечника, хвороба Крона, епіплоїчний апендигіт, сальниковий інфаркт та мезентеріальний аденіт.