Оцінка харчування хворих на хронічну хворобу печінки; Гастроентерологія; Гепатологія
Хізер М. Паттон, доктор медицини
Хізер М. Паттон, доктор медицини
Асистент клінічного професора медицини
Директор програми, Стипендіат з передової гепатології
Відділ гастроентерології
Каліфорнійський університет, Сан-Дієго
Сан-Дієго, Каліфорнія
G&H Наскільки поширеним є недоїдання серед пацієнтів із захворюваннями печінки?
HMP Гіпотрофія досить поширена у цієї популяції. Повідомлені показники поширеності значно варіюються в залежності від інструменту оцінки, який використовується для визначення недоїдання та типу популяції пацієнтів, яку досліджували (тобто госпіталізованих та амбулаторних пацієнтів). Багато досліджень повідомляють про показники близько 65–90%, і дослідження постійно повідомляють, що поширеність недоїдання зростає в міру прогресування хвороби пацієнта. Навіть серед пацієнтів з цирозом печінки класу А за шкалою Чайлда-П'ю показники гіпотрофії можуть становити до 20%.
G&H Чому у цих пацієнтів виникає гіпотрофія?
HMP Ряд змінних факторів сприяє неправильному харчуванню у хворих на цироз. По-перше, недоїдання в цій популяції часто пов’язане з недостатнім споживанням їжі, що може трапитися з різних причин: Призначені дієти, зокрема дієти з обмеженим вмістом натрію, менш приємні для пацієнтів, і пацієнти з великим асцитом часто відчувають раннє насичення. Частота анорексії або зниження апетиту також вища у пацієнтів із захворюваннями печінки, особливо в умовах гострої декомпенсації або гострої хвороби. Деякі ліки, призначені цим пацієнтам, наприклад, лактулоза, можуть спричинити підвищене газоутворення, здуття живота та діарею. Нарешті, наявність значної енцефалопатії може погіршити споживання їжі, а соціально-економічні бар'єри можуть обмежити доступ пацієнта до повноцінного харчування
та/або допомога у підготовці та вживанні їжі.
На додаток до поганого споживання, пацієнти з хронічними захворюваннями печінки також демонструють різну кількість або порушенням травлення, або порушенням всмоктування, що може бути пов'язано з холестазом, переростанням бактерій у тонку кишку та/або недостатністю підшлункової залози. Поживні речовини можуть також взагалі обходити печінку у пацієнтів зі значним портосистемним шунтуванням. Нарешті, змінений гомеостаз глюкози у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки може сприяти неправильному харчуванню, і, як і у інших пацієнтів, гіперметаболізм та катаболізм спостерігаються при важких гострих захворюваннях.
G&H Як наявність цирозу впливає на стан харчування пацієнта?
HMP Однією з причин цієї асоціації є те, що нормальні запаси глікогену в печінці виснажуються у пацієнтів з цирозом. Протягом нічного періоду голодування рівень глікогенолізу печінки значно нижчий у хворих на цироз печінки порівняно з контролем, тоді як відносний внесок глюконеогенезу у вироблення глюкози набагато більший у хворих на цироз печінки порівняно з контролем. Ця різниця, ймовірно, сприяє прискореній втраті м’язів серед хворих на цироз печінки.
Швидкість метаболізму у стані спокою може бути ще одним фактором, який змінює стан харчування у хворих на цироз, хоча дані в цій області суперечливі. Незалежно від того, у підгрупи пацієнтів швидше за все змінюється швидкість обміну речовин у стані спокою, і потреба в енергії та білках, безумовно, збільшується в умовах гострого захворювання та госпіталізації.
G&H З якими проблемами стикаються клініцисти при оцінці стану харчування у пацієнтів із захворюваннями печінки?
HMP По-перше, навчання харчуванню за програмами гастроентерології не завжди є достатнім, тому багатьом клініцистам може бракувати рівня розуміння, необхідного для належного лікування пацієнтів зі значними харчовими проблемами. По-друге, харчові оцінки, знайомі більшості клініцистів, такі як індекс маси тіла (ІМТ) та тести сироваткових білків, є менш точними та/або менш надійними у пацієнтів з цирозом. По-третє, доступ до зареєстрованого дієтолога, який може допомогти в оцінці та догляді за хворими на захворювання печінки, часто обмежений в гепатологічних клініках (за межами клінік з трансплантації печінки, де присутність зареєстрованих дієтологів). Нарешті, гастроентерологи та гепатологи іноді повинні долати дезінформацію про правильне харчування пацієнтів із цирозом. Наприклад, давніші дані свідчать про те, що пацієнтам з печінковою енцефалопатією потрібна дієта з низьким вмістом білка, тоді як сучасні дослідження показали, що пацієнти з печінковою енцефалопатією насправді потребують підвищеного вмісту білка в харчуванні. На жаль, не всі клініцисти знають про цю зміну дієтичних рекомендацій. Таким чином, коли пацієнтів направляють до гепатологічної клініки, іноді їх потрібно переосвітити щодо своїх харчових потреб.
G&H Які типи оцінок можна використовувати для оцінки харчового статусу пацієнтів із захворюваннями печінки?
HMP Різні оцінки можуть бути використані для оцінки стану харчування пацієнтів. Антропометричні інструменти включають ІМТ, окружність м’язів середньої руки та товщину шкірних складок трицепсів. Рентгенологічні дослідження можуть бути використані для надання інформації про об’єм м’язів та/або запаси підшкірного або центрального жиру. Функціональні тести, такі як сила ручного зчеплення, можуть оцінити силу м’язів як маркер м’язового тонусу. Нарешті, глобальні інструменти оцінки, які, як правило, мають формат блок-схем або алгоритмів, можуть інтегрувати інформацію про дієтичне споживання пацієнтів та як їх вага змінилася за останні тижні та місяці; деякі глобальні інструменти оцінки також включають додаткові змінні, такі як антропометричні вимірювання.
G&H Які переваги та недоліки цих засобів для оцінки пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки?
HMP Перевагами вимірювання білка в сироватці є їх простота вимірювання та об’єктивно повідомлені результати. Однак, оскільки синтез альбуміну може бути порушений у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, цей маркер не повністю відображає стан харчування пацієнтів. Рівень преальбуміну все ще може бути інформативним через коротший період напіввиведення цього білка. Зокрема, вимірювання преальбуміну може допомогти клініцистам судити про ефективність дієтичного втручання.
ІМТ є, мабуть, найбільш широко використовуваним інструментом оцінки поживності серед загальної популяції, і тому знайомий більшості клініцистів; однак його корисність обмежена при цирозі, оскільки стандартні межі ІМТ є неточними у пацієнтів, які мають значні об'ємні перевантаження, особливо при асциті; ця неточність може призвести до того, що клініцисти завищують харчовий статус пацієнтів із захворюваннями печінки. Для вирішення цієї проблеми кілька років тому було проведено дослідження з метою оцінки ІМТ та інших заходів харчування у пацієнтів з об'ємним перевантаженням, і автори цього дослідження запропонували змінені значення граничних значень ІМТ для пацієнтів із цирозом із зниженою вагою; зокрема, вони запропонували додати коефіцієнт коригування на основі того, чи немає у пацієнта асциту, легкого асциту чи великого асциту. Хоча оцінка внеску асциту може бути вразливою до помилок, цей скоригований ІМТ може бути використаний, якщо клініцистам не вистачає досвіду чи підтримки для управління іншими інструментами оцінки поживності.