PDF РЕЄСТРАЦІЯ ПАЦІЄНТА - Безкоштовно завантажте PDF
Короткий опис
Завантажте РЕЄСТРАЦІЮ ПАЦІЄНТА.
Опис
Еван Вольф, доктор медичних наук
907 376-2020 Факс: 907 357-3937
Кара Рейнольдс, штат Огайо, Джейкоб Франк, штат Огайо
4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654
РЕЄСТРАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ Ласкаво просимо до нашого офісу. Для належного обслуговування вас нам знадобиться наступна інформація. (Будь ласка, роздрукуйте) Ім'я пацієнта Ім'я Початкове прізвище Стать Дата народження Сімейний стан (коло) Чоловік S M W D Жінка Поштова адреса Місто Державний Поштовий Індекс Телефон: Соціальне страхування №
Назва роботодавця
Ім'я подружжя/батька
Причина відвідування
Як вас направили до цього кабінету?
Особа, до якої можна зв’язатись у разі надзвичайної ситуації
Відносини до пацієнта
Покриття первинного страхування Первинна страхова компанія
Дата народження абонента
Це страховка через вашого роботодавця? так ні
Відносини пацієнта до застрахованої дитини з подружжя
Вторинне страхове покриття Вторинне страхування
Дата народження абонента
Це страховка через вашого роботодавця? так ні
Відносини пацієнта до застрахованої дитини з подружжя
Лише пацієнти Medicare, читайте та підписуйте
Довічний підпис Medicare
Я вимагаю виплати дозволених пільг Medicare в Центр очей Вовка за будь-яку послугу, яку мені надає лікар. Я дозволяю будь-якому власнику медичної інформації про мене передавати Адміністрації фінансування охорони здоров’я та її агентам будь-яку інформацію, необхідну для визначення цих пільг або вигод, що підлягають сплаті за супутні послуги. Я розумію, що Medicare не охоплює звичайні іспити із зору.
Будь ласка, перегляньте зворотний бік щодо платіжної політики та підпису. Дякуємо, що обрали компанію Wolf Eye Center, Inc. своїм постачальником очей. Ви побачите різницю!
Еван Вольф, доктор медичних наук
Кара Рейнольдс, штат Огайо
Факс: 907 357-3937
4505 E Greenstreet Cir Wasilla AK 99654
ПОЛІТИКА ТА ПРОЦЕДУРА РАХУНОК Цей документ був підготовлений, щоб допомогти пацієнтам у фінансовій політиці Wolf Eye Center, Inc. Будь ласка, прочитайте та підпишіться у відповідному місці. Якщо у вас виникнуть додаткові запитання, наш персонал із задоволенням допоможе. Пацієнти зі страхуванням Ви несете відповідальність за надання страхової інформації. Без повної страхової інформації Wolf Eye Center, Inc не може оплатити послуги. Під час надання послуги вимагається підтвердження страхування. Страхування - це договір між вами та вашою страховою компанією. У більшості випадків ми НЕ є стороною цього. Ми СТОРОНА наступних страхових компаній і будемо обробляти претензії відповідно до нашої з ними угоди; Етна, Блакитний хрест, Medicare, Medicaid, Tricare та VSP. З вашої ввічливості ми подамо вашу претензію, але ви в кінцевому рахунку несете відповідальність за всі витрати, незалежно від того, яку страховку ви платите чи не платите. Вашу спільну оплату та будь-яку незадоволену франшизу буде стягнуто під час надання послуги. Якщо ви не знаєте, яка ваша спільна оплата, ми зберемо 20% залишку. Пацієнти без страховки Усі витрати, понесені під час надання послуги, повинні бути повністю сплачені в кінці кожного прийому. Для оплати в повному обсязі під час обслуговування ми пропонуємо знижку. Якщо ви не можете повністю оплатити на момент надання послуги, ви повинні скласти затверджений план оплати у відділі виставлення рахунків Wolf Eye Center. Усі плани оплати повинні бути повністю оплачені протягом 120 днів. Мінімум 20% залишку сплачується під час обслуговування. Усі пацієнти - Рефракція Рефракція - це тест, який проводиться для вимірювання Вашого найкращого зору. Заломлення проводиться з кількох різних причин, включаючи (але не обмежуючись цим): 1. 2. 3. 4.