Періопераційна оптимізація пацієнтів, які проходять баріатричну хірургію

1 відділення хірургії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, навчальні лікарні Шеффілда, Південний Йоркшир, Шеффілд S5 7AU, Великобританія

пацієнтів

2 відділення анестезії, навчальні лікарні Шеффілда, Південний Йоркшир, Шеффілд S10 2JF, Великобританія

Анотація

Баріатрична хірургія швидко стає ефективним та безпечним методом зниження ваги, особливо для пацієнтів, у яких консервативні заходи не дали результату. Зі збільшенням кількості людей із ожирінням у світі збільшується кількість пацієнтів, які просять або вимагають хірургічних методів схуднення. Однак у пацієнтів із баріатричною хворобою є численні супутні захворювання, які ускладнюють їх оперативний перебіг, і тому важливо добре розуміти важливі проблеми, пов'язані з їх до, пери та післяопераційним веденням. Ця стаття має на меті навчити читача оптимального ведення баріатричного хірургічного пацієнта.

1. Вступ

Оскільки кількість баріатричних пацієнтів збільшується, а хірургічні процедури стають безпечнішими та ефективнішими, кількість пацієнтів, які розглядають баріатричну хірургію, ймовірно, буде продовжувати зростати. Останнє опитування у Великобританії, проведене Міністерством охорони здоров’я у 2009 р., Показало, що 61,3% дорослих (у віці від 16 років) та 28,3% дітей (у віці від 2 до 10 років) в Англії мали надлишкову вагу або ожиріння [1]. Подальший звіт, відомий як "Звіт про передбачення", виданий в 2007 році, передбачає, що якщо не буде вжито заходів, 60% чоловіків, 50% жінок і 25% дітей страждають ожирінням до 2050 року. Чинні рекомендації Великобританії рекомендують проводити баріатричну хірургію пропонується пацієнтам, у яких ІМТ (індекс маси тіла)> 40 кг /

зі значним супутнім захворюванням, пов’язаним із ожирінням, таким як цукровий діабет або гіпертонія, хоча пологи цього захворювання суттєво різняться.

Консервативні підходи до лікування ожиріння, такі як дієти, фізичні вправи та когнітивна поведінкова терапія, призводять до значної тривалої втрати ваги лише у меншості високомотивованих пацієнтів. Такі препарати, як орлістат, призводять лише до помірної втрати ваги приблизно на 4–8 кг [2, 3] і можуть мати неприємні побічні ефекти, такі як стеаторея та діарея, що робить проблему дотримання ліків. У пацієнтів, де ці модифікації способу життя зазнали невдачі, хірургічне втручання може бути прийнятним варіантом. Однак баріатрична хірургія не позбавлена ​​значного ризику.

2. Передопераційна оптимізація

Важливо, щоб при обстеженні пацієнтів для баріатричної хірургії ними керувала мультидисциплінарна команда через складність як їх фізіологічного стану, так і психологічного здоров'я [4]. Це може включати низку медичних працівників, включаючи діабетологів, медсестер-спеціалістів, спеціалістів-дієтологів та психологів, а також хірургів та анестезіологів.

Баріатричні операції, як і багато видів планової хірургії, несуть ризик смертності, і хоча ризики смертності зменшуються при повсякденному післяопераційному високозалежному догляді та вдосконаленні технологій, населення ожиріння слід вважати високим ризиком смертності. Тому баріатричну операцію слід проводити лише у великих спеціалізованих центрах. Перший національний реєстр баріатричної хірургії Великобританії опублікував дані за 2009-2010 рр. - із 7 045 операцій було зафіксовано лише 7 післяопераційних смертей. Смертей від перев'язки шлунка та рукавів не було, а шлунковий шунтування Ру-ен-у показав ризик смертності 0,2%, що сприятливо порівнюється з найкращими міжнародними даними.

Баріатричні пацієнти мають велику кількість серцево-судинних та респіраторних захворювань, пов’язаних з їх високим ІМТ. Перш ніж розглядати питання хірургічного втручання, важливо оцінити значення цих супутніх патологій, оскільки це вплине не тільки на тип запропонованої операції, але матиме значний вплив на анестетик та їх відновлення. Незважаючи на те, що світовий консенсус щодо найкращих операцій з мінімізації супутніх захворювань різниться, було показано, що багато операцій сприяють значному зменшенню захворювань, пов'язаних з ожирінням.

До значних супутніх захворювань належать діабет II типу, гіпертонія та інсульт [5], гіперліпідемія [6], серцева недостатність [7], фібриляція/тремтіння передсердь [8, 9] венозний тромбоз [10] та обструктивне апное сну [11–17]. ]. У багатьох випадках втрата ваги приблизно на 5–10% може бути пов’язана із значним зниженням ризику цих хронічних захворювань [18]. Звіт, виданий Програмою профілактики діабету, показав, що втрата ваги приблизно на 5-6% серед осіб з ІМТ 34 кг/м 2, разом із підвищеною фізичною активністю, призвела до зменшення захворюваності на діабет на 58% [19 ]. Розглядаючи тип операції, яка найкраще підходить для людей із діабетом 2 типу, слід враховувати обмежувальні або малоабсорбуючі компоненти хірургічного втручання. Встановлено, що біліопанкреатична диверсія та перемикання дванадцятипалої кишки покращують глікемічний контроль у приблизно 100% пацієнтів [20, 21], але ці операції пов'язані зі значним недоїданням. Шлункова смуга має більш скромну частоту ремісії діабету 2 типу (50–56%) [22], шлунковий рукав 50–90% [23, 24], а також показано, що шлунковий шунтування шлунка має середню ремісію ставка 83%. Тому, вибираючи операцію, клініцисти повинні знати про контроль гіпоглікемії пацієнта.

Всім пацієнтам слід заохочувати схуднути перед операцією [25]. Невелика кількість втрати ваги призводить до значного зменшення вісцерального жиру з помітним поліпшенням легкості будь-якої подальшої баріатричної процедури. Передопераційна втрата ваги також встановлює здатність пацієнта дотримуватися післяопераційних дієтичних режимів і може служити провісником довгострокового успіху операції [26].

Пацієнти із ожирінням, що страждають ожирінням, мають високий ризик розвитку ТГВ після операції після будь-якої операції - було доведено, що це в 2,5 рази більше ризику, ніж у пацієнта зі здоровою вагою [27]. Це може бути частково пов'язано з обмеженою амбулацією пацієнтів із ожирінням, а також із-за запальної складової ожиріння [28, 29]. Рідкісним, але серйозним явищем є тромбоемболія легеневої артерії, яка зустрічається приблизно в 1% - 2% випадків [30], але летальність становить 20% - 30% [31]. Хоча єдиної думки щодо практики призначення підшкірної антикоагуляції до та після операції не існує, у багатьох центрах це вважається рутинною практикою. Деякі хірурги рекомендують проводити передопераційне дуплексне тестування на наявність встановленого ТГВ перед проведенням баріатричних операцій. При виявленні можна встановити фільтр нижньої порожнистої вени, щоб мінімізувати ризик післяопераційної емболії легеневої артерії [26]. Звіт Національного реєстру баріатричної хірургії Великобританії продемонстрував, що у 2009-2010 рр. У 4 пацієнтів була задокументована післяопераційна емболія легенів, а також було 3 зареєстрованих ТГВ.

Обструктивне апное сну (OSA) має переважність 77% серед пацієнтів із ожирінням [37] - окружність шиї більше 17 дюймів у чоловіків та 16 дюймів у жінок є хорошим предиктором OSA [38]. Оскільки більшість пацієнтів із ожирінням до баріатричної хірургії перевищують ці вимірювання, рекомендується регулярне тестування полісомнографії для всіх пацієнтів до операції [37]. Більшість анестезіологів вимагають від пацієнтів OSA використовувати апарат CPAP (постійний позитивний тиск у дихальних шляхах) протягом певного часу перед операцією, хоча досі немає єдиної думки щодо тривалості цього періоду. Пацієнти з більш складними порушеннями сну, такими як синдром гіповентиляції ожиріння, потребуватимуть BIPAP після операції і мають більш високий ризик.

Оптимізація багатьох відомих факторів ризику повинна включати раннє впровадження позиції здорового способу життя за кілька місяців до операції. Це спонукає пацієнтів приймати поведінку, що сприяє зміцненню здоров’я, яку можна продовжувати післяопераційно, збільшуючи успіх операції. Поради щодо регулярних фізичних вправ протягом 30 хвилин на день допоможуть серцевій діяльності, а також контролю інсуліну. Дієтичні рекомендації щодо дієти з низьким вмістом жиру, низьким вмістом солі та високим вмістом овочів зменшуватимуть атеросклероз в довгостроковій перспективі (хоча це навряд чи вплине на місяці до операції), як і припинення куріння. У багатьох центрах пацієнти доопераційно відвідують семінари, які мають значний внесок спеціаліста-баріатричного дієтолога, який може порадити щодо до- та післяопераційного харчування.