Рак яєчників - статеві клітини та стромальні раки - радник з терапії раку
Рак яєчників - статеві клітини та стромальні раки
1. Що повинен знати кожен лікар? Ви впевнені, що у вашого пацієнта є захворювання? Що слід очікувати знайти?
Зародкові клітини та статево-шнурово-стромальні пухлини є рідкісними гінекологічними злоякісними захворюваннями, які складають менше 15% раку яєчників разом. Загалом, ці типи пухлин вражають молодих жінок і проявляються на ранніх стадіях захворювання, що визначає обґрунтування лікування. Кожна група складається з різноманітних гістологічних підтипів, але, незважаючи на ці варіації, їх лікують, використовуючи однакові загальні клінічні та хірургічні принципи.
Найбільш поширеними типами пухлин зародкових клітин є дисгерміноми, ендодермальні синусові пухлини (інакше їх називають пухлинами жовткового мішка) та незрілі тератоми. Інші типи, включаючи негестаційну хоріокарциному, ембріональну карциному та поліембріоми, є надзвичайно рідкісними і, як правило, розглядаються як компонент змішаних зародкових клітин, коли вони трапляються. До найпоширеніших типів статевих пуповинно-стромальних пухлин належать гранульозні клітини та пухлини Сертолі-Лейдіга.
Гранульозно-клітинні пухлини, на частку яких припадає приблизно 70% пухлин строми статевого канатика, здебільшого вражають жінок, які перебувають у періоді перименопаузи або постменопаузи. Ювенільні пухлини гранульозних клітин, як правило, вражають жінок молодшого віку, але на них припадає лише частка від загальної кількості пухлин гранульозних клітин. Пухлини Сертолі-Лейдіга, як і пухлини статевих клітин, також частіше відзначаються у молодих жінок. Інші досить рідкісні злоякісні гістологічні підтипи пухлин статевого канатика-строми включають гінандробластому, пухлину статевого канатика з кільцевими канальцями та стероїдні клітинні пухлини, не зазначені іншим чином.
Різні онкологічні маркери перевірені в статевих клітинах та статевих канатиках. Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) зазвичай підвищена у пацієнтів з дигерміномами; якщо в дісгерміномі присутні синцитіотрофобласти, b-hCG також може бути підвищений. Ендодермальні синусові пухлини та незрілі тератоми можуть виділяти альфа-фетопротеїн. Комбінація цих маркерів може бути підвищена при змішаних пухлинах статевих клітин, залежно від складу пухлини. Інгібін В та анти-мюллерівський гормон зазвичай підвищені у пацієнтів з гранульозно-клітинними пухлинами, а тестостерон - приблизно у 40% пацієнтів з пухлинами Сертолі-Лейдіга.
Враховуючи, що більшість жінок, які страждають на пухлини статевих клітин, на момент діагностики не досягли віку 30 років, майбутня фертильність, як правило, є важливим фактором при плануванні лікування. Показано, що консервативна хірургія зберігає репродуктивний потенціал без збільшення смертності від раку. Видалення лише ураженого яєчника у молодого пацієнта з раковими клітинами яєчників, який бажає майбутньої фертильності, разом із відповідною постановкою з оментектомією, вибраними перитонеальними біопсіями та лімфаденектомією є важливим компонентом лікування пухлин статевих клітин. На відміну від них, пухлини строми статевого канатика рідко метастазують у лімфатичні вузли, навіть при запущеній стадії захворювання. Тому лімфаденектомію можна сміливо пропустити. Ендометрій слід оцінювати у жінок з гранульозно-клітинною пухлиною через високу частоту супутньої патології ендометрія. Розгортання захворювання на запущеній стадії покращує результат для жінок, які мають або статеві клітини, або статеві пухлини строми.
Ад'ювантна терапія, що складається з блеоміцину, етопозиду та цисплатину (BEP), є дуже ефективною для лікування селективних ранніх стадій та всіх пухлин статевих клітин яєчника. Різні ад'ювантні методи лікування використовувались для лікування запущеної стадії або рецидивів гранульозних клітин та інших відібраних стромальних пухлин. Ці терапії найчастіше включають BEP, паклітаксел та карбоплатин.
2. Діагностика та диференціальна діагностика
Двома найпоширенішими симптомами у жінок із зародковими клітинами або стромовими пухлинами статевого канатика є біль у животі та відчутна маса, оскільки ці типи пухлин, як правило, великі і швидко ростуть. Пацієнти можуть також мати стигмати гормонального надлишку. Пацієнти з ембріональною карциномою, негестаційною хоріокарциномою, гранулезно-клітинною пухлиною та пухлиною Сертолі-Лейдіга можуть мати передчасне статеве дозрівання, первинну або вторинну аменорею, нерегулярні вагінальні кровотечі, постменопаузальну кровотечу та гірсутизм залежно від віку пацієнта та типу пухлини.
На додаток до новоутворення яєчників, диференціальний діагноз для молодої пацієнтки, яка страждає від сильних болів у животі, повинен включати викидень, позаматкову вагітність, розрив кісти яєчника, перекрут яєчників, запалення тазу та тубо-яєчник. Обстеження на животі повинно оцінити наявність перитоніту та локалізацію болю. Для виключення тазової маси слід провести огляд малого тазу та отримати УЗД. Трансвагінальне УЗД дасть найбільшу інформацію, але, залежно від віку пацієнта та попередньої статевої історії, УЗД черевної порожнини може бути більш доцільним. Взагалі, сонографічні висновки, типові для статевої клітини або стромально-клітинної пухлини, включають велику тверду нерегулярну масу з різним ступенем судинності, некрозу та кальцифікації. Велика кількість асциту в малому тазу є ненормальним, і слід уважно розглянути неопластичний процес. Потовщення ендометрія часто відзначається у пацієнтів з гранульозно-клітинними пухлинами.
Відповідні онкомаркери також допоможуть звузити диференціал. Спочатку слід отримати тест на вагітність із сечею або b-hCG у сироватці крові, щоб виключити ускладнення, пов’язані з вагітністю (тобто викидень, позаматкова вагітність або геморагічна кіста яєчника); однак підвищений b-hCG не виключає новоутворення яєчників. Дисгерміноми з синцитіотрофобластичним компонентом та змішані пухлини статевих клітин можуть виділяти b-hCG. Рідкісні типи зародкових клітин, такі як ембріональна карцинома, негестаційна хоріокарцинома та поліембріома, також можуть бути пов'язані з підвищеним вмістом b-hCG.
Слід враховувати інші онкомаркери, але вони можуть бути недоступними для негайного ведення пацієнта. Наприклад, лактатдегідрогеназа характерно підвищена у пацієнтів з дисгерміномами, хоча конкретні діапазони норм лабораторно залежать. Будучи гормонально активними пухлинами статевого канатика, вони можуть мати підвищений рівень естрогену або тестостерону, особливо якщо є докази скорочасного статевого дозрівання або вірилізації відповідно. Якщо у пацієнта з пухлиною Сертолі-Лейдіга спостерігається вірилізація, тестостерон можна використовувати як онкомаркери, але лише 40% пацієнтів мають ознаки надлишку андрогену.
Хоча підвищений у 70% пацієнтів з гранульозними клітинними пухлинами, естроген є досить неспецифічним. Інгібін - це пептидний гормон, що виділяється гранульозними клітинами, і коливається у зворотному напрямку до ФСГ. Показано, що інгібін В є чутливим та специфічним маркером для гранульозних клітинних пухлин, і зараз він широко використовується на етапі лікування для відстеження тягаря захворювання. Подібним чином, анти-мюллерівський гормон (АМГ, також відомий як інгібуюча Мюллера речовина) - це глікопротеїн, що виділяється гранульозними клітинами, що оточують фолікули, що розвиваються. Він змінюється в концентрації протягом менструального циклу і стає не виявленим після менопаузи. У порівняльному дослідженні було встановлено, що інгібін та АМГ мають подібне прогностичне значення, і тому можуть використовуватися для спостереження за пацієнтами з гранульозно-клітинними пухлинами.
Через часто швидке збільшення стромових пухлин статевого канатика та зародкових клітин, перекрут яєчників та розрив капсули пухлини, що призводить до гемоперитонеуму, не рідкість. Обидва умови - це хірургічні надзвичайні ситуації, які вимагають негайної підтримки та втручання. Якщо на візуалізації відзначається маса і у пацієнта спостерігаються інші симптоми, підозрілі щодо одного з цих типів пухлин яєчників, перед операцією слід намалювати онкомаркери, а також звернутися до відповідного субспеціаліста для можливої допомоги з хірургічним стадіюванням, якщо це можливо.