Ремісія, спричинена дефіцитом майже заліза, подагричного артриту Ревматологія Oxford Academic
Франческо С. Факчіні, ремісія подагричного артриту, спричинена дефіцитом заліза, Ревматологія, том 42, випуск 12, грудень 2003 року, сторінки 1550–1555, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keg402
Анотація
Завдання. Попередні докази підтверджують роль заліза в патогенезі подагри. Наприклад, залізо, коли його додають до середовищ, що містять кристали уратів, стимулює окислювальний стрес з подальшим комплементом та активацією нейтрофілів. І навпаки, виведення заліза пригнічувало ці реакції, а також індуковане кристалами уратів запалення подушечок ніг у щурів in vivo. Метою цього дослідження було дослідити, чи може видалення заліза покращити результат подагричного артриту і у людей.
Методи. Кількісну флеботомію застосовували для виведення заліза у 12 гіперурикемічних хворих на подагричний артрит та підтримання рівня заліза в організмі на рівні майже дефіциту заліза (NID) (тобто найнижчий запас заліза в організмі, сумісний із нормальним еритропоезом і, отже, відсутністю анемії).
Результати. Під час підтримання НІД протягом 28 місяців подагричні напади помітно зменшувались у кожного пацієнта - із сукупної кількості 48 та 53 нападів на рік раніше (рік –2, –1) до 32, 11 та 7 під час індукції (рік 0) та обслуговування (рік +1, +2) NID відповідно. Під час НІД напади також частіше мали легкий ступінь тяжкості.
Висновки. Під час 28-місячного спостереження було виявлено, що підтримання НІД є безпечним та корисним для всіх пацієнтів, наслідки яких варіюються від повної ремісії до помітного зниження частоти та тяжкості подагричних нападів.
З патогенетичної точки зору подагра залишається загадковою хворобою. Наприклад, хоча гіперурикемія є дуже поширеною, нормальна концентрація сечової кислоти в сироватці крові (SUAC) не завжди виключає діагноз подагричного артриту. І навпаки, незважаючи на те, що поширеність подагричного артриту зростає із вираженістю гіперурикемії, деякі пацієнти з гіперурикемією залишаються безсимптомними протягом багатьох років [1–3]. Подібним чином, хоча відкладення кристалів уратів є патологічною ознакою подагричного артриту, кристали сечової кислоти можна виявити в синовіальному просторі між нападами, тобто за відсутності запальних ознак та симптомів [3].
Таким чином, здається, що гіперурикемія та/або відкладення кристалів недостатні для виникнення гострих подагричних нападів, і що деякі інші фактори необхідні для запуску запалення.
Залізо може бути одним з факторів-кандидатів, і така пропозиція ґрунтується на даних, що показують, що людські тофі і синовіальна мембрана містять залізо [4], що кристали уратів утворюють катіон заліза в окисно-відновно-активній формі при фізіологічному рН [5] і що, слідуючи цьому процесу, спостерігалася дозозалежна стимуляція окисного стресу з активацією гранулоцитів та комплементу та подальшим синтезом та вивільненням прозапальних лімфокінів [5]. Видалення заліза за допомогою залізоспецифічного хелатора дефероксаміну повністю запобігало такі реакції in vitro і зменшувало набряк подушечок подушечок ніг у щурів in vivo [6]. У сукупності ці результати підтверджують гіпотезу про те, що залізо може бути фундаментальним фактором, що викликає подагричний артрит і у людей.
Лише високі дози дефероксаміну пригнічували уран-кристально-індукований синовіт у щурів [6], що вказує на необхідність порогового зменшення запасів заліза в організмі, щоб викликати протизапальний ефект. Однак високі дози дефероксаміну несуть ризик значної очної та церебральної токсичності. Кількісна флеботомія, з іншого боку, не має серйозних побічних ефектів і, у порівнянні з дефероксаміном, також має ту перевагу, що на кінетику виведення заліза не впливає розмір запасів заліза в організмі [7]. Іншими словами, флеботомія може досягти більш повного виснаження запасу заліза, ніж дефероксамін, що дозволяє краще оцінити початковий тягар заліза в організмі [8]. Таким чином, у цьому дослідженні кількісна флеботомія була використана для зменшення запасів заліза у пацієнтів із подагричним артритом до дефіциту майже заліза (NID) [9], тобто до рівня, коли залізо в організмі максимально виснажується і в той же час є достатнім для підтримки нормального еритропоезу. Згодом НІД підтримували в середньому 28 місяців, щоб перевірити, чи можна запобігти подальшим приступам подагричного артриту або пом'якшити їх.
Пацієнти та методи
Після індукції NID підтримувався періодичними венекційними втручаннями, коли щомісячні показники насиченості ферритином та залізом підвищувались вище значень NID.
Подагричні напади визначали як суглобові симптоми достатньої кількості пацієнтів, щоб вимагати швидкої медичної допомоги або амбулаторного медичного обстеження. Вони були оцінені на основі огляду медичної картки та оцінені трьома різними способами.
По-перше, підраховуючи кількість нападів на рік, незалежно від їх тяжкості, протягом 2 років до флеботомії (роки –2 та –1), під час індукції НІД (рік 0) і в наступні 2 роки, коли НІД підтримувався (роки +1 і +2).
По-друге, була оцінена середня зміна індивідуальної частоти подагричних нападів. Для цього аналізу усереднено частоту нападів до (рік –2, –1) та після (рік +1, +2) і розраховано середню частоту нападів на людину за рік до та після НІД.
По-третє, для встановлення легкого, середнього чи важкого ступеня артриту кожен напад оцінювався наступним чином: 1, біль; 2, біль плюс еритема; 3, як для 2 плюс клінічно задокументованих набряків; 4, як для 3 плюс повне або майже повне минуще функціональне порушення; 5, розвиток деформацій.
Дані представлені як середні значення ± s. d. Для різниці параметричних та непараметричних змінних використовували двосторонній парний t-критерій Стьюдента та ранговий тест відповідних пар Вількоксона. Різниці вважалися значними при рівні ймовірності ≥95%.
Результати
Клінічні та демографічні характеристики пацієнтів наведені в таблиці 1. Маса тіла та споживання етанолу не змінилися. Стероїдів, внутрішньосуглобових або системних, ніколи не вводили. Середня доза аллопуринолу становила 180 ± 62 мг/добу, не суттєво відрізняючись, ніж за 24 місяці до початку флеботомії (203 ± 50 мг/добу). Стан заліза в організмі на початковому рівні та спостереження також проілюстрований у таблиці 1. НІД було успішно досягнуто протягом 8 ± 3 місяців і надалі підтримувалось у всіх пацієнтів без значних побічних реакцій. Середня кількість флеботомій, необхідних для досягнення та підтримання NID, становила 7 ± 2, 3 ± 1, 3 ± 1, відповідно, протягом 0, 1 та 2 років. Початкові запаси заліза в організмі становили 1,8 ± 0,6 г.
Демографічні, біохімічні та клінічні дані до (рік –2), на початку кількісної флеботомії (базовий рівень) та після 2 років НІД (рік +2)
| Вік (роки) | 50 ± 6 | 52 ± 6 | 54 ± 6 |
| ІМТ (кг/м 2) | 28 ± 2 | 28 ± 2 | 29 ± 3 |
| Стать Чоловіча | 10/12 | 10/12 | 10/12 |
| Споживання етанолу (г/день) | 12 ± 4 | 14 ± 5 | 15 ± 6 |
| Феритин (мкг/л) | 287 ± 81 | 301 ± 98 | 26 ± 10 * |
| Насиченість заліза (%) | 44 ± 13 | 45 ± 12 | 13 ± 2 * |
| MCV (fl) | 90 ± 3 | 89 ± 4 | 80 ± 2 * |
| Hct (%) | 45 ± 2 | 44 ± 2 | 43 ± 1 ** |
| SUAC (ммоль/л) | 0,46 ± 0,1 | 0,50 ± 0,1 | 0,47 ± 0,1 |
| Використання аллопуринолу | 11/12 | 11/12 | 11/12 |
| Доза аллопуринолу (мг/добу) | 203 ± 50 | 194 ± 76 | 180 ± 62 |
| Застосування тіазидних діуретиків | 4/12 | 4/12 | 4/12 |
| Доза тіазиду (мг/добу) | 27 ± 18 | 30 ± 17 | 24 ± 15 |