Ревізійна баріатрична хірургія
Що стосується боротьби із патологічним ожирінням, баріатрична хірургія є методом фізичного обмеження харчових звичок. Багато хто стверджує, що харчова поведінка повинна змінюватися, а не травний тракт. Досить розумно в ідеальному світі, але насправді - особливо протягом багатьох років - модифікація поведінки як самостійний підхід працює не дуже добре. Баріатрична хірургія набагато краще витримує випробування часом. Однак це не ідеально. Як і у всіх хірургічних втручаннях, існує можливість ускладнень, і не всі баріатричні процедури дозволяють досягти бажаної втрати ваги. У надзвичайно рідкісних ситуаціях баріатричну хірургію, можливо, доведеться скасувати або переглянути.
Сучасне мислення полягає в тому, що переглядові операції працюють не дуже добре, і з цієї причини вони зарезервовані для унікальних випадків. Як і багато іншого в хірургії, багато що залежить від обставин та доступних варіантів, деякі з яких ми опишемо нижче. У будь-якому випадку, я наполегливо рекомендую пацієнтам повернутися до свого початкового хірурга, який провів першу операцію, оскільки кожен хірург індивідуалізує механізми травлення певним чином. Єдиною повторною операцією, яку я регулярно виконую, є для пацієнтів, у яких не вдалося виконати лапароскопічну перев'язку шлунка. Цим пацієнтам може бути корисно видалити стрічку, а потім перейти на шлунковий шунтування або шлунковий рукав.
Чому баріатрична хірургія часом не вдається?
Баріатрична хірургія найчастіше виявляється невдалою, оскільки пацієнти не вносять необхідних змін способу життя та дієти, необхідних для того, щоб операція дала стійкий хороший результат. Хоча вони є скоріше винятком, ніж правилом, внаслідок оригінальної баріатричної хірургії можуть виникнути медичні ускладнення.
Багато ускладнень пов'язані з конкретними баріатричними процедурами. Наприклад, регульований шлунковий бандаж (AGB) може мати ковзання смуги, ерозію шлунка (де тканина шлунка пошкоджена через тиск в смузі), розширення мішечка (поширення шлунка позаду обмеження смуги) та лапароскопічні портові ускладнення (інфекція). Згідно з повідомленнями, до 70% операцій на шлунковому ділянці мають певну форму ускладнення, багато з яких потребують хірургічного втручання.
При вертикально-смугастій гастропластиці (VBG) та операціях шлункового втулки (GS) довготривалі ускладнення включають погіршення рефлюксу та стоматологічний стеноз (звуження нового зв’язку між шлунком та кишечником). Операції шлункового шунтування Roux-en-Y (RYGB) пов'язані з "демпінговим синдромом", коли вміст шлункової торбинки потрапляє в кишечник перед адекватним перетравленням шлунковою рідиною. Це може призвести до нудоти, запаморочення та діареї.
На додаток до ускладнень, спричинених конкретними процедурами, існує кілька ускладнень, пов'язаних практично з будь-якими операціями на травній системі, включаючи непрохідність кишечника. Непрохідність кишечника - це закупорка кишечника через рубцеву тканину, яка утворюється після будь-якої операції. Хоча лапароскопічна операція спричиняє менше рубцевої тканини, блокування, яке може вимагати госпіталізації або навіть повторної операції, завжди можливе.
Хоча це не суто медичний стан, найпоширенішою та очевидною причиною невдачі баріатричної хірургії є недостатня втрата ваги, або через недостатню втрату ваги з самого початку, або втрату достатньої ваги, але потім її відновлення. Згідно з наявними дослідженнями, найбільш ефективними загальними процедурами щодо втрати ваги є (по порядку): біліопанкреатична диверсія (BPD), шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB), гастропластика з вертикальною смужкою, а потім регульована шлункова пов’язка (AGB) . Жодна процедура не може гарантувати достатньої втрати ваги, щоб перейти від хворобливого ожиріння до „нормальної” ваги, особливо при підтримці протягом декількох років. Однак більшість баріатричних процедур мають добрі дані про медично значущу втрату ваги, але є винятки.
Які варіанти доступні для перегляду шлункового шунтування при невдалому зниженні ваги?
Операція шлункового шунтування (як правило, лапароскопічний шлунковий шунтування Roux-en-Y) є однією з найпоширеніших процедур зниження ваги у багатьох частинах світу, включаючи США. Процедура створює невеликий шлунковий мішечок у верхній частині шлунка (підхід до обмеження обсягу їжі), а потім приєднує верхню частину тонкої кишки (тонку кишку) до мішечка, минаючи дванадцятипалу кишку (підхід зменшеного всмоктування їжі). Байпас, як правило, ефективний для спричинення значної втрати ваги, але в деяких випадках втрата ваги є недостатньою або вага втрачається, а потім відновлюється. Оскільки вибір способу життя та позитивні зміни є найважливішою частиною баріатричної операції, перегляд байпасу зазвичай не є варіантом.
Вибір відповідного підходу серед кількох варіантів є критично важливим, оскільки загалом перегляд шлункового шунтування має відносно високий рівень ускладнень. Наприклад, хоча під час першої операції може статися витік шлункової рідини, ризик, як правило, становить близько 1%. Під час операцій з перегляду витоки можуть траплятись у 20% випадків. Опитування також показали, що ці виправлення мають низький рівень задоволеності пацієнтів, оскільки процедури часто є проблематичними і не завжди досягають бажаного рівня схуднення.
Хоча існує багато можливих варіацій, існує чотири основних технічних підходи до перегляду шлункового шунтування:
- Ендоскопічна ревізія мішечка та з'єднання верхньої частини кишки з мішком (шлунково-ентеральний або шлунково-кишковий анастомоз). Це може бути використано для зміни розміру або форми шлункового мішка, що зазвичай означає регулювання кишкового шунтування.
- Лапароскопічна дисталізація (переміщення, подовження або зміщення положення) обхідної кінцівки (відділ верхньої кишки, тонка кишка), що може вплинути на швидкість всмоктування їжі.
- Лапароскопічна пов’язка мішечка, додає навколо шлункового мішка навколо шлункової стрічки, щоб обмежити його розмір. Це зробити простіше, ніж реструктуризувати саму сумку.
- Лапароскопічна ревізія шлункової торбинки, наприклад, складанням (плікацією) або ревізією частини «цукеркової тростини» (скручування) кішечної кістки.