Синдром короткої кишки - Хірургічне лікування - Книжкова полиця NCBI

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

книжкова

Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хірургічне лікування: доказове та проблемне. Мюнхен: Цуксверт; 2001 рік.

Хірургічне лікування: обґрунтоване доказами та орієнтоване на проблеми.

Малкольм К Робінсон, доктор медицини та Дуглас Уілмор, доктор медицини.

Автори

Приналежності

Про першу успішну резекцію кишечника було повідомлено в 1880 р., І лише трохи пізніше зрозуміли пряму залежність між довжиною резекованої кишки та тривалим виживанням (1). У 1935р, Хаймонд проаналізував серію з 257 пацієнтів, які перенесли резекцію кишечника, і дійшов висновку, що пацієнти мали майже нормальну функцію кишечника з резекцією однієї третини або менше тонкої кишки. Однак втрата більше 50% тонкої кишки була пов'язана з жахливими наслідками (2) - у таких пацієнтів розвивався "синдром короткої кишки". Згодом досягнення в анестезії, критична допомога, антибіотики та введення загального парентерального харчування дозволили підтримку більшості пацієнтів із синдромом короткої кишки (СРС). Цей розділ зосереджується на сучасних рекомендаціях щодо догляду за такими пацієнтами.

Визначення та патогенез

Синдром короткої кишки (СКС) часто визначають як той симптомокомплекс, який виникає у дорослих, у яких менше 200 сантиметрів поєднаної тонкої кишки та клубової кишки після резекції тонкої кишки. Синдром характеризується діареєю, втратою ваги, зневодненням, недоїданням та порушенням всмоктування макро- та мікроелементів. Зауважте, що у деяких пацієнтів, у яких були великі резекції кишечника, у них більше 200 сантиметрів тонкої кишки, можуть розвинутися симптоми, які не відрізняються від тих, хто відповідає технічним критеріям СБС. Така ситуація виникає, коли решта кишечника хвора, як, наприклад, у пацієнтів з хворобою Крона або променевим ентеритом. Цими останніми пацієнтами, як правило, керують, як стандартним пацієнтам з СРС.

Широка резекція тонкої кишки відбувається за таких обставин: ішемічний некроз, травматична травма, важке запальне захворювання та ятрогенне. Будь-який процес, що призводить до тривалої обструкції верхньої брижової артерії або вени, або їх основних приток, може призвести до ішемічного некрозу тонкої кишки. Це трапляється, наприклад, у пацієнтів, які страждають верхньою емболією брижової артерії, тромбозом верхньої брижової вени або вульвою тонкої кишки. Крім того, багаторазові постріли з пістолета або ножові поранення або тупа травма живота можуть поранити кілька петель кишечника. Таким чином, пряме травматичне пошкодження стінки тонкої кишки без пошкодження великих судин може також вимагати великої резекції кишечника. Дорослі пацієнти можуть страждати від важких запальних процесів кишечника (наприклад, хвороби Крона), які можуть вимагати повторних резекцій кишечника, або у них може бути важкий променевий ентерит, що призводить до СБС. Нарешті, можуть бути ятрогенні причини СРС, такі як резекції внутрішньочеревних пухлин, що вимагають одночасного видалення великих ділянок тонкої кишки або хірургічне ускладнення, при якому мезентеріальні судини ненавмисно, але непоправно пошкоджуються.

Частка пацієнтів, які потрапляють до однієї з вищезазначених категорій, значною мірою залежить від спеціалізації лікаря, який повідомляє про серію СБС пацієнтів. Отже, деякі серії вказують на те, що резекція пухлини з променевим ентеритом є найчастішою причиною СРС (3), тоді як інші вважають найчастішим мезентеріальний інфаркт (4) або хворобу Крона (5). Взагалі кажучи, однак, СРС у дорослих зазвичай виникає внаслідок інфаркту мезентеріального відділу/вольвової кишки, хвороби Крона, резекції пухлини з променевим ентеритом або травми.

Початкове лікування та управління харчуванням

Загальне парентеральне харчування (ТПН) часто потрібне на тривалій або постійній основі для лікування пацієнтів із СРС. Його основна мета - підтримка хворого на СРС під час адаптації кишечника та встановлення специфічного лікування. TPN слід надавати лише від 3 до 4 ночей на тиждень, щоб обмежити придушення апетиту. Крім того, "їзда на велосипеді" TPN може зменшити ризик асоційованої з TPN дисфункції печінки. Гідратаційна рідина може надаватися в інші ночі, якщо це клінічно показано. Однак іноді потреба в калоріях вимагає доставки TPN 6–7 ночей на тиждень (клас С) (10).

Специфічне лікування СРС включає антимотильні агенти (наприклад, лоперамід та дифеноксилат), які уповільнюють час кишкового транзиту та дозволяють збільшити всмоктування поживних речовин та рідини. В підгострий післяопераційний період бажано вживати деяку кількість їжі для посилення адаптації кишечника та мінімізації атрофії кишечника. Однак діарею можна обмежити, спочатку обмеживши споживання їжі та рідини до 600 ккал/добу та 600 мл/добу відповідно. У міру прогресування пацієнтів до хронічної фази СРС адаптація кишечника триває протягом 12-18 місяців, а абсорбційна здатність залишкової кишки значно покращується. Протягом цього часу пацієнт повинен збільшити споживання калорій і рідини, як це дозволено виведенням стільця. Рекомендується, щоб дієта для тих, хто має товсту кишку у безперервному стані, повинна містити багато складних вуглеводів (60%) і білків (20%) і мало жирів (20%). У тих, хто не має товстої кишки, може бути бажаним більш ліберальне споживання жиру із зменшенням споживання вуглеводів, оскільки зменшення споживання вуглеводів може зменшити втрати рідини через осмотичну діарею. Рідина повинна бути ізотонічним розчином, що містить електроліт, який буде посилювати всмоктування рідини та мінімізувати осмотичну діарею (ступінь А і С) (4, 8, 10–13).