Суперечності, принципи та основи ентерального та парентерального харчування у критичному плані

Суперечності, принципи та основи ентерального та парентерального харчування у важких хворих

Сухміндер Джит Сінгх Баджва, Сачин Гупта
Кафедра анестезіології та інтенсивної терапії Медичного коледжу та лікарні Джана Сагара, Банур, Пенджаб, Індія

Дата публікації в Інтернеті6 липня 2013 р

Адреса для кореспонденції:
Сухміндер Джит Сінгх Баджва
Відділення анестезіології та інтенсивної терапії, медичний коледж і лікарня Гіана Сагара, Рам Нагар, Банур, будинок No-27-A, Ратан Нагар, Трипурі, Патіала - 147 001, Пенджаб
Індія

Джерело підтримки: Жоден, Конфлікт інтересів: Жоден

DOI: 10.4103/2278-019X.114731

Управління харчуванням у важких хворих завжди є складним завданням, оскільки недоїдання може мати прямий вплив на прогноз. Окрім оцінки потреб у харчуванні, основним важким захворюванням та супутнім захворюванням слід приділити належну увагу. Харчова оцінка повинна бути індивідуальною, а план харчування повинен бути сформульований із залученням спеціаліста-дієтолога. Раннє розпочинання харчування безумовно покращує результат у важкохворих пацієнтів. Факти та принципи ентерального та парентерального харчування повинні поширюватися серед усіх лікарів та медсестер, які працюють у відділеннях інтенсивної терапії. Більшість старих суперечок, пов’язаних з парентеральним та ентеральним харчуванням, були вирішені за участю різних національних та міжнародних комітетів, таких як Альянс та Еспен. Розлади харчування, такі як недоїдання, перегодовування та негативний енергетичний баланс, дуже пов'язані із збільшенням захворюваності та смертності. Ентеральне харчування, хоч і завжди переважне, завжди може бути доповнене парентеральним харчуванням, щоб оптимізувати харчування та енергетичний статус у важкохворих пацієнтів.

Ключові слова: Критично хворі, ентеральне харчування, парентеральне харчування

Як цитувати цю статтю:
Bajwa SJ, Gupta S. Суперечності, принципи та основи ентерального та парентерального харчування у критично хворих. J Med Nutr Nutraceut 2013; 2: 77-83
Як цитувати цю URL-адресу:
Bajwa SJ, Gupta S. Суперечності, принципи та основи ентерального та парентерального харчування у критично хворих. J Med Nutr Nutraceut [серійний онлайн] 2013 [цитоване 2020 19 грудня]; 2: 77-83. Доступно з: https://www.jmnn.org/text.asp?2013/2/2/77/114731

Повноцінне харчування - суть виживання та добробуту у важких хворих. У таких країнах, що розвиваються, як Індія, багато захворювань виникають через прямі наслідки недоїдання. Цей клінічний сценарій посилюється у важких хворих. Гіпотрофія поширена серед госпіталізованих дорослих будь-якого віку в діапазоні 20-69%, а поширеність зростає до 40% у важких хворих. [1], [2], [3], [4] Гіпотрофія не обмежується лише типом та тяжкістю захворювання, час перебування пацієнта в лікарні безпосередньо впливає на ризик недоїдання. [1], [2], [3], [4] Інфекція, травми та сепсис призводять до гіперкатаболічного стану у важкохворих. Клінічна ситуація погіршується через специфічну або поліорганну недостатність, що призводить до збільшення енергетичних потреб. [3], [4], [5], [6] Проблема ускладнюється тим фактом, що пацієнти не в змозі використовувати енергетичні субстрати, що їм надаються, через порушення обмінних процесів, що призводить до швидкої втрати маси тіла загалом та втрати худорлявості маса тіла зокрема. [7]

Насправді роль харчової підтримки у важкохворих пацієнтів не слід недооцінювати. З різних клінічних досліджень було встановлено, що втрата м'язової маси на 10% вважається значною, втрата на 20% є критичною, а втрата на 30% незмінно летальна. [8] Відсутність або недостатнє харчування призводить до стану голоду. Найбільшу харчову шкоду несуть скелетні м’язи, оскільки вони першими катаболізуються для глюконеогенезу, щоб генерувати вкрай необхідну енергію. Метаболічно активна тканина синтезує такі важливі білки, як білки ферментів печінки, канальцеві ферменти нирок та білок у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, що допомагає забезпечити подальшу харчову підтримку. [8] Цей ендогенний механізм допомагає зменшити кризу легкого та середнього ступеня кризи під час початкової частини критичної хвороби, але при важкій виснажливій хворобі цей механізм стає контрпродуктивним і насправді може сприяти збільшенню захворюваності та смертності. [9]

Методологія харчування у важких хворих за останні два десятиліття змінилася на море, концепція гіпереліментації поступово згасла і поступилася місцем більш прагматичній та обмеженій концепції кормів. Сучасні харчові підходи керуються принципами, заснованими на доказах, і їх можна коротко узагальнити наступним чином:

Гіпотрофія може суттєво вплинути на загальний фізіологічний та клінічний статус хворих у важкому стані. Однак захворюваність на недоїдання може бути описана з точки зору специфічного та неспецифічного впливу на здоров'я важкохворого пацієнта. [2], [13], [14], [15] Ці факти включають, але не обмежуючись цим:

  • Відхилення ран
  • Слабке загоєння
  • Розпад хірургічного анастомозу
  • Погана імунна реакція на інфекцію.

  • Неспецифічні ефекти
    • Центральна нервова система: апатія, сонливість, нездатність очищати виділення. Це може бути пов’язано зі зміною амінокислотного складу внаслідок дефіциту поживних речовин.
    • Чиста м’язова маса: Завдяки неоглюкогенезу відбувається суттєва втрата м’язової маси, що призводить до посилення роботи дихання. Це може призвести до складної клінічної ситуації залежності вентилятора.
    • Сепсис: Поживна депривація в умовах сепсису може призвести до синдрому поліорганної дисфункції, а недостатність, а максимальний тягар несе печінка та нирки.

    • ентерального

    Гіперкатаболічний стан переважає під час стресів, таких як сепсис, травми та важкі захворювання. Для протидії цим патофізіологічним станам відбувається підвищена секреція катехоламінів та глюкагону, що призводить до відносного стану інсулінорезистентності. [16] Отримана непереносимість глюкози призводить до поганого засвоєння та використання субстрату глюкози. Тіло реагує, отримуючи енергію з розщеплення білків, а не з вуглеводів та жирів. Нарешті, глюконеогенез та ліполіз встановлюються для забезпечення глюкози внаслідок розпаду м’язів. Кетонові тіла також утворюються в цей період, оскільки вони отримують із вільних жирних кислот. Іншим важливим фактором, що сприяє розщепленню сухожил, є нездатність печінки виробляти кетонові тіла та використовувати жирні кислоти для виробництва калорій. [17], [18]

    Правильний час для початку дієтичної підтримки у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) дуже важливий для підтримання фізіологічного середовища. Наступні рекомендації ґрунтуються на науковій підтримці, яка визначає правильний час для початку прийому харчових добавок у важких хворих. [19], [20]

    • Відповідно до сучасних рекомендацій, у критично хворих пацієнтів підтримують ранню підтримку харчування.
    • Стабілізація гемодинаміки, корекція рідин, електролітів та відхилень від основ кислоти повинні бути пріоритетними перед харчуванням
    • Як правило, середній дорослий [21], [22] Це в основному складається з поєднання клінічної оцінки та лабораторних результатів, таких як: