Відкрите внутрішнє стентування головного протоку підшлункової залози як рятувальна хірургія при критично хворому

Ніна М. Звольська

1 відділення хірургії, міська лікарня Митищі, м. Митіщі Московської області, Російська Федерація

2 Кафедра хірургії з курсами анестезіології та реанімації, травматології та ортопедії та нейрохірургії Московського державного університету харчових продуктів, Інститут медичних та соціальних технологій, Москва, Російська Федерація

Владислав Ф. Зубрицький

Георгій Л. Сачечелашвілі

3 Відділення ендоскопії, М.Ф. Володимирський, Московський регіональний науково-клінічний інститут, Москва, Російська Федерація

Геннадій А. Білий

4 Хірургічне відділення, Домодєдівська центральна міська лікарня, м. Домодєдово Московської області, Російська Федерація

Юрій Миколайович Ширяєв

Анотація

Пацієнт: Чоловік, 63 роки

Остаточний діагноз: Хронічний часто рецидивуючий алкогольний панкреатит (фаза рецидиву) • протокова гіпертензія підшлункової залози • запальна маса парапанкреату • ферментативний асцит-перитоніт • двосторонні плевральні випоти • сепсис • кахексія

Симптоми: Біль у верхній частині живота • втома • збільшення об’єму живота • втрата апетиту • втрата ваги

Ліки: -

Клінічна процедура: Відкрите внутрішнє стентування підшлункової протоки

Спеціальність: хірургія

Завдання:

Управління невідкладної допомоги

Передумови:

Ефективне та безпечне лікування хронічного часто рецидивуючого панкреатиту є складним завданням.

Звіт про випадок:

Ми представляємо випадок пацієнта чоловічої статі 63-х років із важкими ускладненнями цього варіанту захворювання: парапанкреатит з утворенням запальної маси, ферментативний асцит-перитоніт, двосторонній плевральний випіт, сепсис та кахексія. Консервативне лікування було неефективним, і було обрано екстрену операцію. Нова хірургічна процедура - відкрите внутрішнє стентування головного протоку підшлункової залози за допомогою панкреатовірсінготомії та дуоденотомії - була успішно використана у цій важкій справі. Усунення протокової гіпертензії підшлункової залози та підтримка максимального фізіологічного відтоку соку підшлункової залози, досягнуте хірургічним шляхом, призвели до швидкого поліпшення стану пацієнта. Його виписали на 26-й день після операції. Клінічний результат був хорошим під час 2-річного спостереження.

Висновки:

Відкрите стентування головного протоку підшлункової залози може бути рекомендовано для лікування пацієнтів, подібних до пацієнта, описаного в цій роботі, - які мають важкі ускладнення ХП на тлі рецидиву, виснаження та перебувають у важкому або важкому загальному стані. Ця хірургічна процедура особливо важлива, коли малоінвазивні методи усунення гіпертонії підшлункової залози технічно невдалі або неможливі через відсутність необхідного обладнання та персоналу.

Передумови

Панкреатична протокова гіпертензія (ПДГ) є одним із ключових патогенетичних факторів хронічного панкреатиту (ХП) [1,2]. Основними причинами PDH є фіброз та кальцифікація підшлункової залози та навколишньої жирової тканини, конкременти та стриктури головного протоку підшлункової залози. Недостатній відтік панкреатичного соку призводить до сильних болів і створює умови для рецидиву ХП з характерними клінічними та лабораторними проявами.

На відміну від гострого некротизуючого панкреатиту, при загостренні ХП, що розвивається на тлі ПДГ, немає фази гострої токсемії. Характеризується насамперед сильним болем, гіпераміласемією, панкреатогенними масами та зборами рідини, інфільтративним дуоденітом, плевральним випотом та перитонітом, зовнішніми та внутрішніми свищами підшлункової залози, тромбозом ворітної вени, пілефлебітом та сепсисом [3,4]. У деяких випадках хворобу можна найбільш чітко і коротко визначити як «хронічний часто рецидивуючий панкреатит». Ефективне лікування цієї форми захворювання є проблемою для хірургів та терапевтів. Жоден із методів консервативного та хірургічного лікування не має необхідної комбінації якостей, що поєднують достатню ефективність, безпеку та мінімальний негативний вплив на якість життя пацієнта.

Один з авторів цієї статті (НМЗ) теоретично обґрунтував і впровадив на практиці нову операцію при ХП - відкрите внутрішнє стентування підшлункової протоки (ОІСПД). Метою цього втручання є відновлення проходження панкреатичного соку з патентної частини протоки підшлункової залози в просвіт дванадцятипалої кишки шляхом створення штучного каналу в головці підшлункової залози через зону облітерації протокової системи, функціонування якої підтримується жорстким стентом. Ця процедура є дуже ефективною для лікування рецидиву ХП, що розвивається на тлі ПДГ, включаючи випадки часто повторюваного панкреатиту. З червня 2010 року по грудень 2016 року було проведено 38 втручань. У 18 (47,4%) випадках був рецидив ХП у поєднанні з ПДГ.

Тут ми представляємо один із наших випадків, що яскраво ілюструє ефективність та безпеку OISPD при ускладнених рецидивах ХП у критично хворого пацієнта.

Звіт про справу

63-річний пацієнт чоловічої статі лікувався у нашому хірургічному відділенні з 13 лютого 2014 року по 2 квітня 2014 року з гострим початком хронічного алкогольного панкреатиту. Він давно п’є і курить тютюном. Захворювання ускладнювалося конкрементами підшлункової залози, протоковою гіпертензією, запальною масою парапанкреатичної залози, ферментативним асцитом-перитонітом, двостороннім плевральним випотом, сепсисом та кахексією.

Пацієнт поступив зі скаргами на біль у верхній частині живота, втома, збільшення об’єму живота, втрата апетиту та втрата ваги. Він вважав себе хворим з грудня 2013 року. Лікувався в хірургічному відділенні, а потім амбулаторно через погіршення ХП, а після поліпшення був виписаний у січні 2014 року. Ми планували виконати ОІСПД 2– Через 3 місяці після закінчення запального процесу. Однак стан пацієнта швидко погіршувався внаслідок розвитку наступного гострого початку ХП. Після 2 тижнів безуспішного домашнього лікування його знову госпіталізували 13 лютого 2014 р. На УЗД черевної порожнини виявили ознаки гострого панкреатиту, парапанкреатиту та оменбурситу. Виявлено велику кількість вільної рідини у всіх відділах черевної порожнини. Біохімічний аналіз крові виявив підвищений рівень амілази (1500 МО/л). Проводили консервативне лікування (наприклад, внутрішньовенна регідратація, парентеральне харчування, антибіотики та октреотид). Під час лапароцентезу було видалено понад 4 літри асцитичної рідини, і вміст амілази в цій рідині не можна було виміряти, оскільки вона була надмірно високою.

Незважаючи на постійне лікування, стан пацієнта поступово погіршувався. Біль у животі зберігався, виснаження посилювалось, а температурна крива набула суєтного характеру. Рівень амілази крові збільшився до 2330 Од/л. Апетит пацієнта повністю зник, а його психічний статус змінився. Були ознаки сутінкової свідомості та апатії. Шкіра стала сірою і ціанотичною. Його вага впав до 49 кг, при зрості 170 см. Враховуючи наявність асциту та плеврального випоту, справжня вага пацієнта становила близько 44–45 кг. Індекс маси тіла 15,2 супроводжувався надзвичайним виснаженням.