Витрати енергії у спокої, споживання калорій і білка у важкохворих пацієнтів a
- Лист до цієї статті опублікований у Critical Care 2017 21: 39
Анотація
Передумови
Існує напружена дискусія щодо оптимального споживання енергії та білків для пацієнтів відділення інтенсивної терапії. Однак у більшості досліджень використовуються прогнозні рівняння, продемонстровані як неточні щодо цільового споживання енергії. Ми прагнули вивчити результати великої когорти пацієнтів інтенсивної терапії щодо відсотка введених калорій, розділених на витрати енергії в спокої (% AdCal/REE), отриманих непрямою калориметрією (IC), та споживання білка.
Методи
Включені пацієнти були госпіталізовані з 2003 по 2015 рік у відділення інтенсивної терапії на 16 ліжок в університетській лікарні вищої медичної допомоги та проводили вимірювання ІК для оцінки калорійних показників. Дані отримували з комп’ютеризованої системи та включали% AdCal/REE та споживання білка та інші змінні. Була використана модель пропорційної небезпеки Кокса для 60-денної смертності з моделюванням% AdCal/REE для врахування нелінійності. Також оцінювались тривалість перебування (LOS) та тривалість вентиляції (LOV).
Результати
Всього було включено 1171 пацієнт. % AdCal/REE мав значну нелінійну (стор 70% було пов'язано із збільшенням LOS та LOV.
Висновки
Результати цього дослідження свідчать про те, що недоїдання та перегодовування представляються шкідливими для критично хворих, так що досягнення Adcal/РЗЕ 70% мало перевагу у виживанні. Більш калорійне споживання може також бути пов’язане із шкодою у вигляді збільшення LOS та LOV. Тому оптимальний спосіб визначення калорійних цілей вимагає точної оцінки, яка в ідеалі проводиться за допомогою непрямої калориметрії. Ці висновки можуть забезпечити основу для майбутніх рандомізованих контрольованих досліджень, що порівнюють конкретні режими харчування на основі непрямих вимірювань калориметрії.
Передумови
Надання харчової підтримки критично хворим пацієнтам продовжує залишатися предметом напружених дискусій, при цьому головним питанням є оптимальна сума для максимальної користі. У зв’язку з цим результати недавніх досліджень не привели до більшої ясності, оскільки було продемонстровано як користь [1–3], так і шкоду [4, 5], коли споживання калорій збільшується до вимірюваних цілей, тоді як негативні наслідки недоїдання також були описані [6, 7]. Важливо зазначити, що з багатьох причин, як за задумом, так і за замовчуванням, багато важкохворих пацієнтів не отримують у повному обсязі енергетичних потреб, і частка доставлених калорій коливається в широких межах. Будь-який можливий дефіцит споживання калорій додатково ускладнюється використанням прогнозних рівнянь для оцінки калорійних цілей. Відомо, що вони менш точні і надають лише приблизний знімок метаболічних потреб [8], на відміну від фактичного вимірювання витрат енергії у спокої (РЗЕ) за допомогою непрямої калориметрії (ІС), яке також може використовуватися для надання оновленої інформації про зміну енергетичні потреби. Хоча все більше заохочується використання непрямої калориметрії [9–11], технічні та економічні міркування перешкоджають її більш широкому використанню [12].
Метою цього дослідження було оцінити зв'язок між відсотком введених калорій як функцією вимірюваної РЗЕ та результатами, включаючи 60-денну смертність, тривалість перебування в реанімації та дні ШВЛ у великої когорти критично хворих пацієнтів . Крім того, ми оцінили вплив споживання білка на ці самі параметри.
Методи
Усі пацієнти, які потрапили до багатопрофільної багатопрофільної реанімації медичного центру Рабіна, медичної лікарні, що спеціалізується на університетах, з 2003 по 2015 рр., Які проходили вимірювання ІК (Deltatrac II, Datex-Ohmeda, GE, США) та які отримували ентеральне харчування з додатковим або без додаткового парентерального харчування (TPN) було включено в це дослідження.
Калориметр калібрували етанолом щомісяця та для досліджуваних газів (навколишнє повітря та O2 95% та CO2 5%) перед усіма вимірами. Перед тестуванням пацієнти повинні були знаходитись у стабільному стані принаймні 30 хвилин, провітрюватися фракцією вдиху кисню (FiO2) 96 годин або оцінювати дні харчування, щоб зменшити будь-яке можливе упередження, спричинене короткочасним перебуванням, ранньою смертністю або очікування того, що ефект харчування може зажадати хоча б такої тривалості впливу [2]. Підрахунок тривалості перебування та оцінюваних днів харчування починався з години прибуття в реанімацію.
Зібрані демографічні дані включали вік, стать, зріст і вагу, оцінку гострої фізіології та хронічного здоров’я (APACHE) II, оцінку послідовної оцінки відмови органів (SOFA), категорію прийому (медичну, хірургічну чи травматичну) та діагноз прийому (не взаємовиключні серцево-судинні, респіраторний, сепсис).
Зазначені харчові параметри включали шлях годування (ентеральний та/або парентеральний), повторне вимірювання РЗЕ та інсулінотерапію (одиниць/день) та кількість загальних калорій та білка, що вводяться щодня до смерті ІРТ, виписки з інтенсивної терапії або початку ексклюзивного перорального прийому годування. Непоживні калорії, що вводяться у вигляді інфузій глюкози та пропофолу, були включені в якості введених калорій. Споживання білка оцінювали як грами на день та як відсоток потреби, з метою 1,3 г/кг. Практика нашої одиниці полягає в тому, щоб споживати калорії як 100% РЗЕ. Введення додаткового парентерального харчування для пацієнтів, які не досягають цілей, вирішує лікуючий лікар. Оцінені шлунково-кишкові параметри включали наявність шлункового залишку> 150 мл, аспірованого через назогастральний зонд, діарею, що визначається як мінімум три рідкі випорожнення на день, запор, що визначається як ≥3 дні без руху кишечника та блювоти. Реадмісії до реанімації відкидали.
Відсоток щоденних введених калорій, поділений на РЗЕ (% AdCal/РЗЕ) та середнє значення госпіталізації в реанімацію розраховували для кожного пацієнта та оцінювали його зв'язок із 60-денною смертністю. Для того, щоб пом'якшити можливий вплив тривалості впливу дієти на результати, ми заздалегідь запланували аналізи чутливості, які включали лише вимірювання з 3-го дня і далі, коригуючи загальний обсяг оцінюваних днів харчування та аналізуючи пацієнтів, які вижили> 7 днів. Оскільки дата смерті в наших комп’ютерних записах оновлюється Міністерством охорони здоров’я, ми змогли зафіксувати смерть як у лікарні, так і після виписки. Крім того, ми оцінили зв'язок між% AdCal/REE та тривалістю перебування (LOS) та тривалістю вентиляції (LOV). LOS визначався фізичним виписуванням з відділення інтенсивної терапії, незалежно від медичного стану. Дослідження було схвалено комісією з огляду інституційного медичного центру Рабіна, яка відмовилася від вимоги про надання згоди.
Статистичний аналіз
Неперервні нормально розподілені змінні представлені як середні значення ± стандартні відхилення (SD) та порівнюються за допомогою Стьюдента т тест. Порядкові та/або ненормально розподілені змінні представлені у вигляді середнього та міжквартильного діапазону (IQR) та порівнюються за допомогою критерію суми рангу Вількоксона. Нормальність оцінювали за допомогою критерію Шапіро-Вілька. Категоричні змінні порівнювали за допомогою критерію хі-квадрат. Аналіз дисперсії (ANOVA) для повторних вимірювань використовувався для порівняння повторних записів загальної кількості калорій або РЗЕ, після перевірки того, що дані відповідають припущенням моделі.
Спочатку застосовували некореговану модель пропорційних ризиків Кокса для 60-денного виживання, відсоток AdCal/REE вводили як безперервну змінну. Оскільки ефект AdCal/REE вважався нелінійним (з можливими несприятливими наслідками через недоїдання або перегодовування в певний момент), відсоток моделювали як обмежений кубічний сплайн із заздалегідь заданими вузлами [14]. Нелінійність була перевірена ANOVA. Потім була встановлена скоригована модель із коваріантами, відібраними на основі однофакторного аналізу, з коваріантним відбором шляхом завантаження. Мультиколінеарність оцінювали за варіацією факторів інфляції та Р. 2. Перевірка моделі була виконана шляхом завантаження. Для аналізу чутливості модель була повторно проведена з оцінюваними днями харчування як коваріати, із вирахуваним відсотком, опускаючи перші 2 дні та останні, обмежуючи вибірку пацієнтам з LOS> 7 днів. Ми використали тест Крускала-Уолліса для порівняння LOV та LOS. A стор значення