Журнал JPEN 47
Медичний центр Olive View - UCLA, Медичний факультет Девіда Геффена - UCLA, Сілмар, Лос-Анджелес, Каліфорнія, США
Автор листування:
Рональд Л. Корец, доктор медичних наук, Медичний центр Olive View ‐ UCLA, 14445 Olive View Drive, Сілмар, Каліфорнія 91342, США.
Медичний центр Olive View-UCLA, Медичний факультет Девіда Геффен-UCLA, Сілмар, Лос-Анджелес, Каліфорнія, США
Автор листування:
Рональд Л. Корец, доктор медичних наук, Медичний центр Olive View ‐ UCLA, 14445 Olive View Drive, Сілмар, Каліфорнія 91342, США.
У статті, що обговорюватиметься у цій частині Журнал парентерального та ентерального харчування Journal Club, 1 Dionne та її колеги зазначають, що пацієнти з синдромом подразненого кишечника (СРК) часто цікавляться корисністю елімінаційних дієт для полегшення симптомів. Таким чином, вони, швидше за все, запитатимуть про них своїх опікунів. Щоб надати джерело найкращих наявних доказів для практикуючих, вони оновили попередній систематичний огляд. 2 Хоча в огляді в принципі могла бути включена будь-яка дієта виключення, дослідники зосередилися на рандомізованих клінічних випробуваннях (RCT) безглютенової дієти (GFD) та дієті з низьким вмістом ферментованих олігосахаридів, дисахаридів, моносахаридів та поліолів (FODMAP) ).
Пошук відповідних випробувань проводився у 3 базах даних: MEDLINE, EMBASE та Cochrane Library. Слідчі також включили тези з 1 головної зустрічі гастроентерологів (Тиждень захворювань органів травлення) з 2014 по 2017 рр. Жодних мовних обмежень не застосовувалось. Двоє слідчих ідентифікували відповідні документи, а двоє також отримали дані; у випадках незгоди третій рецензент вирішував питання. Первинним результатом стало глобальне поліпшення симптомів СРК; однак, якщо ця інформація не була надана, вони використовували ефект втручання на біль у животі як сурогат. Вторинні результати включали якість життя та несприятливі події.
Ризик упередженості в кожному РКИ оцінювали за допомогою інструменту Кокрана; кожне дослідження оцінювалось як таке, що має високий, незрозумілий або низький ризик. 3 Загальна сила доказів базувалася на системі GRADE 4 (GRADEpro, Університет Макмастера, 2016). Система GRADE судить про сукупність доказів, базуючись на 4-х областях: ризики упередженості в окремих випробуваннях, послідовність (чи показують випробування однаковий ефект), точність (наскільки близькі оцінки один до одного, що відображається 95% довірою інтервал [CI]) та безпосередність (наскільки результат відображає результат, що цікавить). GRADE класифікує силу доказів як високу (майбутні дослідження навряд чи змінять висновок), помірну (майбутні дослідження, ймовірно, вплинуть на очікуваний ефект), низьку (майбутні дослідження дуже ймовірно вплинуть на оцінку ), і дуже низький (передбачуваний ефект дуже невизначений).
Очікувалась неоднорідність між РКД (відмінності в різних дослідженнях). 5 Для вирішення цієї проблеми для метааналізу була використана модель випадкових ефектів, а аналіз підгруп/чутливості планувався апріорі. Ці попередньо заплановані аналізи включали ризик упередженості (низький чи незрозумілий/високий), визначення СРК, підтип СРК (переважна діарея або переважна запор) та встановлення. GFD та дієти з обмеженнями FODMAP розглядались окремо. Ефекти, розраховані на основі метааналізів, повідомлялись як коефіцієнт ризику (RR) - зокрема, частка пацієнтів у експериментальній групі (дієта виключення), у яких не спостерігалося покращення симптомів, поділена на частку в контрольній групі, яка не змогла покращитися . Таким чином, RR 1 показує аналіз підгрупи для кожної з 4 категорій дієт. У кожному аналізі напрямок ефекту сприяє групі з низьким рівнем FODMAP, хоча статистична значимість не завжди досягалася, і, навіть коли вона була, ДІ були широкими.
Не дивно, що сила доказів, за оцінкою GRADE, була не дуже хорошою. Однією з основних проблем, пов’язаних з якістю дослідження, зокрема, засліплення. Широкі ДІ також викликали занепокоєння щодо точності оцінки. RCT, що порівнює додавання FODMAP або плацебо з дієтами з низьким вмістом FODMAP, також викликав занепокоєння щодо безпосередності (у цьому єдиному дослідженні). Як результат, будь-який висновок, який можна зробити, розглядався як дуже низький рівень достовірності.
Проблема щодо достовірності доказів не була несподіваною. Систематичний огляд, опублікований у 2017 році, також зазначав про проблеми у більшості цих РКИ. 6 На додаток до звичайних занепокоєнь щодо ризику упередженості, було також зазначено, що всі випробування були дуже короткотерміновими, але розлад, на який спрямована дієта виключення, є, по суті, довічним. У цьому відношенні Dionne та співавт. Також прокоментували використання перехресних досліджень, оскільки ми не знаємо, яким був би адекватний період вимивання, особливо якщо роль дієти полягає в тому, щоб якимось чином змінити мікробіом шлунково-кишкового тракту.