84-річна жінка із задишкою, пов’язаною з гемодіалізом
Сурадж Капа
* Мешканець внутрішньої медицини, Школа вищої медичної освіти Мейо, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота
Ці Цянь
† Радник резидента та консультанта з нефрології та гіпертонії, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота
84-річна жінка потрапила до лікарні для оцінки задишки, гіпоксії та гіпотонії, що виникають під час гемодіалізу. Нещодавно у неї діагностували термінальну ниркову недостатність через мембранозну нефропатію, і вона розпочала лікування діалізом 3 тижні тому. У неї в анамнезі була гіпертонія, і ехокардіограма, отримана за 2 тижні до прийому, показала легку концентричну гіпертрофію лівого шлуночка. Її ліки включали β-блокатор та пероральний фосфатний зв’язувач. Вона заперечувала куріння сигарет або вживання алкоголю.
Огляд її амбулаторних записів показав, що діаліз через тунельний катетер, розміщений у правій внутрішній яремній вені, спочатку переносився добре. В середині другого тижня лікування вона почала відчувати задишку, пов'язану з гіпоксією та гіпотонією, через кілька хвилин після початку кожного діалізу, і на кожному сеансі в лінії діалізу відзначався підвищений тиск. Одного разу весь діалізатор згорнувся. Під час цих епізодів у неї не було болю в грудях, лихоманки, ознобу та електрокардіографічних змін. Хоча більшість її процедур довелося припинити протягом години, оскільки симптоми стали нестерпними, вони зменшились протягом 15-30 хвилин після кожного сеансу. Побоюючись таких епізодів, пов'язаних з діалізом, пацієнтка серйозно замислювалася про припинення лікування діалізом.
Під час прийому через 1 день після останньої спроби діалізу фізикальний огляд виявив наступне: артеріальний тиск 180/96 мм рт. частота пульсу, 78 уд/хв і регулярна; частота дихання, 18 вдихів/хв; і температура, 36,8 ° C. Її насиченість киснем становила 92% під час прийому кисню зі швидкістю 2 л/хв через носову канюлю. Двосторонні хрипи були чутні в двох третинах легеневого поля двосторонньо, а також набряк піттингового нальоту 3+ спостерігався в обох нижніх кінцівках.
На даний момент оцінки, що з наведеного нижче є найбільш вірогідною причиною симптомів у пацієнта під час діалізу?
Інфекція лінії діалізу
Перикардіальний випіт з інтрадіалітичною тампонадою
Реакція на діалізатор або ліки, що даються під час діалізу
Інфекція лінії діалізу може бути пов'язана з епізодичною сепсисоподібною хворобою. У таких випадках кожен діаліз через інфіковану лінію призводить до тимчасового зливу бактерій із лінії в кров, що призводить до епізодів лихоманки, ознобу та, рідше, гіпотонії. Протягом усього періоду періодичного захворювання, пов'язаного з діалізом, у пацієнта не спостерігалося підвищення температури та ознобу. Тому, хоча й слід виключити можливість зараження лінією, її виклад нетиповий.
Перевантаження рідини легеневою застійною ситуацією може спричинити задишку та гіпоксію, але не повинно постійно спричиняти гіпотонію. Діаліз - добре відомий ефективний метод видалення зайвої рідини. У нашого пацієнта виведення зайвої рідини за допомогою діалізу було обмежено через розвиток гіпотонії. Таким чином, перевантаження рідиною стало наслідком, а не причиною її симптомів.
Великий об’єм перикардіального випоту, пов’язаний з уремією, може спричинити інтрадіалітичну гіпотензію через тампонаду та бути пов’язаним із задишкою та гіпоксією. Однак цей сценарій малоймовірний для нашої пацієнтки, оскільки ехокардіографія, отримана на початку її симптомів, виявила невелику кількість перикардіального випоту, якого було недостатньо для спричинення тампонади. Більше того, уремічний випіт часто є проблемою на початку діалізу, але зазвичай стихає при збільшеному діалізі. Таким чином, відсутність підтверджуючих ехокардіографічних даних та відсутність симптомів та ознак протягом перших кількох сеансів діалізу роблять діагноз внутрішньодіалітичної тампонади малоймовірним.
Хоча пневмонія може спричинити задишку, в цьому випадку це малоймовірно через відсутність стійких респіраторних симптомів, лихоманки та/або ознобу. Крім того, епізодичний характер симптомів і тісний часовий зв'язок з кожним діалізним лікуванням не підтримують діагностику пневмонії.
Алергічна реакція на конкретний тип діалізатора, який називається синдромом гіперчутливості діалізатора, може узгоджуватися з висновками пацієнта. Це рідкісне явище, яке вимагає зміни діалізатора. У хворих на діаліз завжди слід підозрювати реакції, пов’язані з прийомом ліків. Лікарські засоби, які часто використовуються в діалізі, включають гепарин для підведення катетера/діалізатора та підтримку діалізу, залізо та еритропоетин для лікування анемії та аналоги вітаміну D для вторинного гіперпаратиреозу та ниркової остеодистрофії.
У нашому випадку діагноз синдрому гіперчутливості діалізатора розглядали ще до прийому. Діалізатор перевели на іншу марку, і пацієнту було наказано приймати антигістамінний препарат перед кожним сеансом діалізу. Незважаючи на ці заходи, симптоми та ознаки повторювались із збільшенням тяжкості при кожній спробі діалізу.
Який із наведених нижче тестів найменш імовірно дасть корисну інформацію на даний момент?
Повна кількість клітин крові
Електролітна панель сироватки
Посів крові та аналіз сечі
Повний аналіз клітин крові має важливе значення для визначення потенційних причин хвороби пацієнта. Вона знала ниркову недостатність і не була добре діалізована. Оскільки важкі кислотно-основні та/або електролітні аномалії можуть спричинити слабкість у м’язах, що може призвести до задишки та потенційно загрожувати життю, електролітна панель повинна бути включена як частина лабораторних досліджень. Посіви крові та аналіз сечі можуть встановити, чи є у пацієнта інфекційний процес, а рентгенографія грудної клітки корисна для оцінки задишки. Однак бронхоскопія є інвазивною, передчасною на цьому етапі підготовки і навряд чи може надати відповідну інформацію.
При надходженні лабораторні дослідження виявили наступне (контрольні діапазони подані в дужках): гемоглобін, 8,4 г/дл (12,0-15,5 г/дл); середній корпускулярний об’єм 95 фл (81,6-98,3 фл); лейкоцити, 10,0 × 10 9/л (3,5-10,5 × 10 9/л); кількість тромбоцитів, 57 × 10 9/л (150-450 × 10 9/л); натрій, 145 мекв/л (135-145 мекв/л); калій, 4,9 мекв/л (3,6-4,8 мекв/л); хлорид, 102 мекв/л (100-108 мекв/л); бікарбонат, 25 мекв/л (22-29 мекв/л); креатинін, 8,9 мг/дл (0,6-0,9 мг/дл); і азот сечовини в сироватці крові, 49 мг/дл (6-21 мг/дл). Посіви крові та аналіз сечі негативно впливали на інфекцію. Рентгенографія грудної клітки показала легеневий застій із двостороннім плевральним випотом, що відповідає перевантаженню рідини.
Порівняно з лабораторними результатами, отриманими за 3 дні до початку гемодіалізу, однією помітною зміною стала кількість тромбоцитів, яка раніше становила 300 × 10 9/л. Кількість тромбоцитів, отримана між початком лікування та прийомом, виявила прогресивну тенденцію до зниження.
Що з наведеного є найбільш вірогідною причиною тромбоцитопенії у пацієнта?
Неправдивий лабораторний результат через скупчення тромбоцитів
Дефіцит вітаміну В12 та/або фолатів