Бідність сусідства та расові розбіжності в системі очікування на трансплантацію нирки Американське товариство
Анотація
Трансплантація нирки є найкращим методом лікування хворих на ШОЕ та пов’язана із підвищенням якості життя та зниженням захворюваності та смертності порівняно з гемо- та перитонеальним діалізом. 1 Незважаючи на ці переваги, у Сполучених Штатах існують значні расові відмінності у доступі до трансплантації нирок. 2–4 Незважаючи на те, що захворюваність на ШОЕ більша серед чорношкірих, ніж серед білих, частка хворих на ШОЕ або трансплантованих, або поміщених до списку очікування померлих донорів протягом 1 року після реєстрації ШОЕ протягом 2003 р. Становила 14,5% для білих пацієнтів проти 10,1% для чорношкірих пацієнтів. 5
Географічні розбіжності в списку очікування та показниках трансплантації нирок серед пацієнтів із ШОЗ можуть сприяти цим расовим диспропорціям. 5–7 Чорношкірі, які живуть у сільській місцевості, рідше потрапляють до списків очікування та пересадки, ніж ті, що проживають у міських районах. 8 Доступ до трансплантації може перешкоджати більша відстань від центру трансплантації, але ступінь, наскільки відстань від місця проживання пацієнта до найближчого центру трансплантації може сприяти расовим диспропорціям у процесі трансплантації, не описана. Мета цього звіту - описати зв'язок між відстанню від місця проживання пацієнта до найближчого закладу для трансплантації та розміщенням в списку очікування трансплантації нирки серед інцидентних пацієнтів із ШОЕ.
РЕЗУЛЬТАТИ
Серед 35 346 суб’єктів, включених до аналізу, середній вік становив 61 рік (± 15); 20 229 (57%) були чорношкірими; 17675 (50%) були чоловіками; 6873 (20%) проживали в бідних громадах; 15721 (45%) мав діабет як основну етіологію ШОЕ; 25 847 (73%) мали дві або більше супутніх захворювань на початку діалізу; і більшість із них мали показники маси тіла> 24,9 кг/м 2, 9555 (28%) із надмірною вагою, 8089 (24%) з ожирінням та 1497 (4%) із патологічним ожирінням відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я. Середня відстань від місця проживання пацієнта до найближчого центру трансплантації становила 48 миль. Це було схоже на медіанну відстань 49 миль, яку спостерігали у вихідній сукупності (тобто тій сукупності, до якої застосовувались будь-які критерії виключення). Шість відсотків досліджуваного населення проживали у невеликих віддалених сільських районах проти 63% у великих міських районах (Таблиця 1).
Характеристика пацієнтів із інцидентом, що перебуває у списку очікування та не входить до списку очікування, а
Більша частка хворих чорних проти білих жила 25% населення, що жило за межею бідності (рис. 1, табл. 2).
Частка хворих на ШОЗ, що інцидентували, у бідних районах. Бідність в околицях оцінювалась за часткою осіб в переписному урочищі, які мешкали нижче федеральної межі бідності.
Вибрані базові характеристики за расою
Всього до кінця досліджуваного періоду було внесено 4153 пацієнти (11,8%), а 22 818 було піддано цензурі. З тих, хто зазнав цензури, 9598 (27,2%), переведених із мережі ESRD 6 до кінця дослідження, 12 (0,03%) були втрачені для подальшого спостереження, а 13 208 (37,4%) померли. Пацієнти, які потрапили до списку очікування трансплантації, були значно молодшими за тих, хто не був у списку очікування (47 ± 12 років проти 63 ± 14 років, P 20 миль від найближчого центру трансплантації (Таблиця 3).
Моделі Кокса для часу до списку очікування (модель 1) та аналіз чутливості для найкращих (модель 2) та найгірших (модель 3) випадків у списку очікування
Порівняно з пацієнтами із нормальною вагою, менша вага [коефіцієнт ризику (ЧСС): 0,77, 95% ДІ: 0,62 до 0,96] або пацієнти із патологічним ожирінням (ЧСС: 0,63, 95% ДІ: 0,51 до 0,78) були менш схильними до вибуття в черзі, як і ті пацієнти від 40 років і старше (порівняно з пацієнтами від 20 до 39 років) (Таблиця 3). Крім того, жіноча стать (ЧСС: 0,88, 95% ДІ: від 0,82 до 0,96) та наявність діабету (ЧСС: 0,78, 95% ДІ: від 0,72 до 0,85) зменшували ймовірність вибору списку очікування.
Гіпертонія (ЧСС: 1,17, 95% ДІ: 1,05-1,32), надмірна вага порівняно з нормальною вагою (ЧСС: 1,29, 95% ДІ: 1,17-1,42), використання еритропоетину (ЧСС: 1,28, 95% ДІ: 1,18-1,40), і вищий середній альбумін (HR: 1,06, 95% ДІ: 1,04-1,08) були пов'язані з підвищеною ймовірністю вибору в очікуванні (Таблиця 3). Загальне значення P для тренду на відстань у нашій остаточній моделі не було суттєвим (P = 0,8874), а також вплив відстані та списку очікування за расою (рис. 2).
Пропорція очікуваних за расою та відстанню до центру трансплантації (милі). Співвідношення ризиків коригуються для коваріатів, що використовуються в остаточній моделі.
Зв'язок між расою та списком очікування модифікована бідністю в околицях (двосторонній термін взаємодії для бідності між расами та сусідствами, Р = 0,0009). По мірі зростання бідності в околицях, імовірність чергових списків зменшувалася для чорношкірих порівняно з білими в кожній категорії бідності. Порівняно з пацієнтами, які живуть у найбагатших кварталах, чорношкірі мали на 57% менше шансів потрапити до списку очікування в найбідніших громадах, ніж білі (Таблиця 4).
Специфічні для страту ефекти для бідності, раси та списку очікування a
Ми розглянули найкращий та найгірший сценарії конкуруючих ризиків в аналізі чутливості, який обробляв усіх пацієнтів з цензурою так, ніби вони перебувають у списку очікування (модель 2) або не входять в список очікування (модель 3). Якщо всі цензуровані пацієнти потрапляли до списку очікування, ті, хто мешкає на відстані більше 20 миль від центру трансплантації, мали значно менші шанси на очікування, ніж ті, хто проживав 100 км). У випадковій вибірці канадських хворих на діаліз відмінності у ймовірності трансплантації мали місце між провінціями, але не всередині регіонів, що вказує на те, що близькість до трансплантаційного центру не передбачає списку очікування. 9 Родрігес та ін. 10 виявили, що час до трансплантації був довшим як серед чорно-білих пацієнтів із інцидентом ШОЗ, що жили в районах з поштовим індексом із ≥75% мешканців чорношкірих. Волкова та ін. 11 нещодавно повідомили, що зростання бідності пов'язано з більшою різницею в рівні захворюваності на ОСРЗ між чорношкірими та білими. Соціально-економічний статус (СЕС) пропонується як фактор ризику расових диспропорцій у результатах ОСРД; однак є мало доказів, що підтверджують або пояснюють зв'язок між СЕС та результатами очікування. 12,13
Нечисленні дослідження, які вивчали расові відмінності в списку очікування, показали, що расові відмінності не повністю пояснюються факторами пацієнта. Поясненням пропонується обмежений доступ до медичної допомоги; однак, як Karter et al. 14 проілюстровано, що расові відмінності в захворюваності на ШОЕ все ще спостерігаються у повністю застрахованої популяції. У національному дослідженні хворих на діаліз, що страждають на ШОЗ, Wolfe et al. 15 виявили відмінності в списку очікування за расою, які не були пояснені віком, статтю, причиною ESRD, географічним регіоном або практикою перенаправлення, але вплив СЕС на результати списку очікування залишається недостатньо вивченим.
Ми виявили, що темношкірі пацієнти рідше потрапляють до списку очікування, ніж білі, у всіх рівнях бідності в околицях, і що ця невідповідність найбільше вражає в найбідніших громадах. У районах з 20 до 24,9% переписного тракту, які живуть нижче рівня бідності, темношкірі пацієнти мали на 58% менше шансів потрапити до списку очікування, ніж їхні білі колеги. У громадах, у яких> 25% перепису населення мешкає нижче рівня бідності, чорношкірі мали на 57% менше шансів потрапити до списку очікування, ніж білі (Таблиця 4).