Більше страховиків виграє судові позови з метою зменшення виплат за рахунок зменшення виплат у справах охорони здоров’я
14 та 15 лютого двоє суддів Федерального позовного суду визнали, що страховики мають право на невиплачені виплати щодо зменшення розподілу витрат (КСВ). Одним із таких позовів, поданим Кооперативом охорони здоров’я Common Ground, є колективний позов щодо несплачених КСВ, тобто рішення застосовується до 91 страховика, який входить до цього класу. Інші позови були подані L.A. Health Care Plan, Maine Community Health Health, та Community Health Choice. У деяких випадках ці страховики мають право на безоплатну КСВ як з 2017 року, так і з 2018 року, хоча багато страховиків вирішили використовувати “срібне завантаження”, щоб компенсувати несплачені КСВ.
Раніше дві страховики виграли свої позови проти адміністрації Трампа за неоплачені КСВ; ці справи вже були оскаржені до Федерального округу. Наскільки мені відомо, кожна справа щодо КСВ, яку вирішено на сьогоднішній день, виграна страховиками. Як зазначив суддя Томас К. Вілер у своєму рішенні у Плані охорони здоров’я Лос-Анджелеса, страховиків "не слід залишати" в руках ", щоб повірити нашому уряду".
Багато постійних читачів знайомі з давньою історією судових процесів щодо виплат з КСВ, які мали на меті компенсувати страховикам зменшення франшиз, доплат та співстрахування для учасників ринку, які мають доходи нижче 250 відсотків федерального рівня бідності, як вимагає Закон про доступну медичну допомогу (ACA). Ця історія бере свій початок у листопаді 2014 року, коли Палата представників, очолювана республіканцями, подала до суду на Департамент охорони здоров’я та соціальних служб (HHS). Палата доводила, що виплати КСВ страховикам були неправомірними, оскільки HHS не мав явного асигнування в Конгресі для їх здійснення. У 2016 році суддя Розмарі М. Коллер з округу Колумбія погодився з Палатою, дійшовши висновку, що HHS не може конституційно компенсувати страховикам КСВ без такого асигнування. Цей судовий процес, який тепер відомий як Хаус проти Азара, був вирішено у травні 2018 року.
У жовтні 2017 року адміністрація Трампа посилалася на рішення судді Коллієра, щоб виправдати різке рішення припинити виплати КСВ страховикам. Рішення адміністрації оскаржили державні прокурори Демократичної Республіки в окремий позов в Каліфорнії; той випадок був звільнений у липні 2018 року на прохання штатів. Міннесота та Нью-Йорк подано до суду, окремо, через вплив цього рішення на їх основні програми охорони здоров’я, справа, яка також знаходиться на шляху до становлення вирішено.
У той же час страховики почали подавати позов до федерального уряду за неоплачені КСВ у Суді федеральних позовів. Ці позови розпочалися ще в листопаді 2017 року, коли Common Ground Healthcare Cooperative, страховик із штатом Вісконсін, внесли зміни до колективний позов з виплат коридору ризику до додатково конкурс неспроможність уряду здійснити виплати з КСВ. За цим послідували окремі виклики від кількох інших страховиків.
На сьогоднішній день два страховики—CO-OP з охорони здоров’я в Монтані і План здоров'я Санфорда—Вдали успіх у своїх викликах. Обидві справи вирішила суддя Елейн Д. Каплан із Федерального позовного суду, яка дійшла висновку, що страховики мають право на безоплатну КСВ. Розділ 1402 ACA, згідно з нею, зобов'язує федеральний уряд здійснювати виплати з КСВ, і неможливість Конгресом чітко виділити кошти для виплат не звільнило уряд від цього зобов'язання. Федеральний уряд подав апеляцію до обох справ до Федерального округу, і справи були об'єднані в апеляційному порядку.
У своїх рішеннях суддя Каплан цитувала a нещодавнє рішення з Федерального округу, який дійшов висновку, що подібне, але окреме положення ACA зобов'язує уряд здійснювати виплати коридорів ризику страховикам. У цьому рішенні, відомому як Moda Health Plan, Федеральний округ дійшов висновку, що цей обов'язок був призупинений шляхом подальших асигнувань, які вимагали, щоб виплати коридорів чистого ризику були нейтральними до бюджету. Ці гонщики не мають аналогів щодо виплат з КСВ. Після того, як відмовлено під час репетиції в повному обсязі Федерального округу, 4 лютого страховики в Moda Health Plan попросили 4 лютого Верховний суд заслухати їх апеляцію щодо коридорів ризику. Ці запити тут, тут і тут.)
Незважаючи на те, що дві справи щодо КСВ були оскаржені до Федерального округу, інші позови, включаючи колективну справу, тривали. Деякі, але не всі, були залишені до очікування рішення Федерального округу в Плані охорони здоров’я Moda. Виклик, який висунув Common Ground, зазначений вище, був сертифікований як колективний позов у квітні 2018 року. До цього класу входить будь-яка страховик, яка запропонувала кваліфікований план охорони здоров’я у 2017 або 2018 роках і не отримала виплату з КСВ, щоб врахувати суму, яку вона виплатила в КСВ вступникам. Станом на вересень 2018 року 91 страховик прийняв рішення про колективний позов.
Мені відомо про щонайменше 12 окремих позовів, поданих страховиками проти HHS за невиплачені КСВ; сюди входить колективний позов з 91 страховиком. Ці нещодавні рішення означають, що повністю половина цих позовів, єдиних з яких вирішено на сьогоднішній день, були виграні страховиками. Троє суддів Федерального позовного суду - суддя Маргарет М. Суїні, суддя Томас К. Вілер та суддя Каплан - дійшли висновку, що страховики мають право на безоплатну КСВ.
З чотирьох нових рішень три були на розгляді судді Суїні. 14 лютого вона провела зведене слухання щодо проблем, спричинених Common Ground, Maine Community Health Health Choice та Health Health Choice, а 15 лютого видала три рішення. Кожне рішення дійшло до одного висновку: страховики мають право на неоплачувані КСВ за 2017 рік та 2018 згідно із Розділом 1402 ACA), навіть за відсутності явного асигнування на КСВ. Четверте рішення було ухвалене 14 лютого суддею Вілером, в якому він дійшов висновку, що План охорони здоров’я Л.А. мав право на близько 6 мільйонів доларів США за невиплачені КСВ за 2017 рік плану.
Розділ 1402 вимагає сплати КСВ
За чотирма справами обидва судді дійшли висновку, що розділ 1402 ACA встановлює „однозначний” мандат, згідно з яким HHS повинен своєчасно здійснювати виплати з КСВ страховикам. Обидва судді посилаються на рішення судді Каплана у справі про охорону здоров'я в штаті Монтана, а також на План охорони здоров'я Moda. Суддя Суїні зазначив, що зобов'язання уряду сплачувати КСВ "логічно вписується в законодавчу схему" АСС і що зрозуміла мова, структура та мета АСА відображають намір Конгресу вимагати від HHS своєчасних платежів з КСВ страховикам. Суддя Вілер зазначає, що розділ 1412 ACA (який дозволяє сплачувати виплати з КСВ заздалегідь, але залишає графік виплат на розсуд секретаря HHS), у поєднанні з імплементаційними правилами, "діють разом, щоб зобов'язати" уряд зробити повне Платежі за КСВ; це ще більше підтверджується тим фактом, що уряд здійснив 45 послідовних виплат до жовтня 2017 року.