Дефіцит заліза без анемії - поширений, важливий, знехтуваний
Дефіцит заліза без анемії - загальний, важливий, знехтуваний
Департамент внутрішніх хвороб, лікарня Ейра, Лайвурінкату 29, FI-00150 Гельсінкі, Фінляндія
Анотація
Концентрація феритину в сироватці крові *
Преанемія *
Анемія
Часто зменшується, але в межах контрольного діапазону
Залізо кісткового мозку
Холодні руки і ноги
Діафорез або відсутність потовиділення
Знижують аеробні показники, міалгія, пов’язана з навіть незначним перенапруженням м’язів
Легка пірексія (o C)
Сухість шкіри та свербіж
Колючий дискомфорт і біль у мові
Абдомінальні симптоми (які часто реагують на виключення молока та зернових продуктів з раціону)
Втрата апетиту
Дизестезія (шпильки та голки) кінцівок
Порушення зору та затуманення зору
Незрозумілі коливання значень глюкози в крові у діабетиків (особливо при лікуванні інсуліном)
Дратівливість та істерики гніву
Шум у вухах і гудіння вух
Погана толерантність до тепла
Синкопа/Епізоди втрати пам’яті
Низький і змінний артеріальний тиск
Швидке (протягом кількох місяців) погіршення академічних навичок, наприклад, у школі чи студентському житті
Засинання мимоволі
Розлад піка (вживання речовин, непридатних для споживання людиною) #
Дефіцит заліза без анемії
Дефіцит заліза без анемії - це стан, відомий десятиліттями [7,20,21], але він зосередився лише на останніх роках [1,2,8,10,17,22-24]. Пацієнти з дефіцитом заліза зустрічаються набагато частіше, ніж пацієнти з залізодефіцитною анемією, і діагностика обох цих станів може бути досить складною. Деякі пацієнти з дефіцитом заліза без анемії, можливо, мали глибокі симптоми протягом багатьох років, тоді як показники крові у них були нормальними протягом усього часу. Симптоми видаються більш серйозними та більш мінливими, ніж у пацієнтів із дефіцитом заліза та анемією (табл. 2), ймовірно, тому що діагностика дефіциту заліза є більш затримкою, ніж у пацієнтів з явною анемією.
Виходячи з мого особистого клінічного досвіду, приблизно у двох з трьох пацієнтів із дефіцитом заліза немає анемії, ані значення MCV або MCH навіть не означають дефіциту заліза. За цих обставин діагностувати дефіцит заліза може бути дуже важко [17]. Діагностика дефіциту заліза у цих пацієнтів базується насамперед на ретельній та детальній історії хвороби з особливим акцентом на симптомах (табл. 1). Це має вирішальне значення для того, щоб лікар врахував ймовірні причини будь-яких втрат заліза (табл. 3). Подальші діагностичні підказки надаються завдяки знанню того, які хвороби (діагнози) у пацієнта раніше були чи могли бути, які захворювання у нього/нього можуть бути в даний час, які симптоми погіршились і які симптоми не реагували на попередні методи лікування (табл. 4). Часто пацієнти протягом багатьох років проходили обстеження у спеціальних підрозділах із вартістю, яка може перевищувати 100 000 €.
Таблиця 3. Причини дефіциту заліза, втрати крові/заліза протягом життя.
Поширені
Менш поширений
Діти: Нестача заліза у матері під час вагітності
Статеве дозрівання (сплеск росту та збільшення об’єму крові; жінки: менархе та менструація)
Вагітності, крововтрата при пологах
Виразковий коліт та хвороба Крона
Хронічне вживання деяких знеболюючих засобів
Кишкові кровотечі (поліпи, пухлини, іноді геморой)
Атрофічний гастрит (ахлоргідрія)
Хронічне застосування інгібіторів протонної помпи
Легка атлетика та бігуни
Крововилив у зв'язку з нещасними випадками та хірургічними втручаннями
Порушення харчування та веганське харчування
Крововилив з пухлини в сечовивідних шляхах
Таблиця 4. Помилкові діагнози та висновки у пацієнтів із дефіцитом заліза без анемії.
Поширені
Менш поширений
Меланхолія до важкої депресії, стійкої до терапії
Погане покращення фізичної форми під час вправ
Незмінний набір ваги
Синдром подразненої товстої кишки
Стан серця без об’єктивних знахідок
Погана якість повітря в приміщенні
Порушена поведінка (діти)
Синдром хронічної втоми
Дефіцит заліза часто можна діагностувати на основі концентрації феритину в сироватці крові. Однак приблизно у 10% пацієнтів результат є однозначним. У цій ситуації подальша діагностична підтримка може бути отримана шляхом визначення плазмових концентрацій рецептора трансферину, заліза та трансферину для розрахунку насиченості трансферину. Іноді знання концентрації гепсидину в сироватці може бути корисним [3]. Якщо необхідні ці лабораторні оцінки, симптоми пацієнтів часто мають багатофакторний характер і не викликані суто дефіцитом заліза. Тоді інтерпретація цих лабораторних результатів може бути справжньою проблемою.
Диференціальна діагностика
Симптоми, які відчувають люди з дефіцитом заліза, не є патогномонічними, хоча вислів про те, що «звичайні захворювання є загальним явищем», дуже добре підходить. Важливо, щоб лікар врахував етіологію: Що спричиняє дефіцит заліза у пацієнта (табл. 2)? Серед найпоширеніших причин дефіциту заліза - сильні менструальні кровотечі та крововиливи у зв'язку з вагітністю та пологами серед жінок, багаторазове здавання крові, целіакія та виразковий коліт обох статей.
Лікування дефіциту заліза
Незважаючи на те, що нещодавно було проведено мета-аналіз використання препаратів заліза пацієнтами з дефіцитом заліза, але без залізодефіцитної анемії [8,24,26], переваги лікування залізом залишаються неоднозначними. Резюме дослідження знаходить для цього деякі причини: кількість щоденних добавок заліза була замалою (менше 100 мг), тривалість лікування/спостереження була занадто короткою, а мета ферритину була встановлена занадто низькою. Незважаючи на відсутність надійних наукових даних, дефіцит заліза необхідно лікувати при діагностиці [2,17,24].
Вплив крововтрати або поганого засвоєння заліза необхідно звести до мінімуму, а здачу крові заборонено приймати під час дефіциту заліза. Якщо менструальні кровотечі сильні, транексамова кислота може бути розглянута для зменшення крововтрати, і пацієнтці слід порадити обговорити з гінекологом інші варіанти лікування для зменшення менструальної крововтрати. Часто сильна менструальна кровотеча зменшується, оскільки дефіцит заліза коригується.
Прасувати ротом
Коли у пацієнта є залізодефіцитна анемія і йому призначено замісну терапію залізом, значення гемоглобіну спочатку нормалізується, і лише після цього залізо почне накопичуватися для метаболічного використання та зберігання (рис. 1). Цікаво, що навіть якщо у пацієнта із дефіцитом заліза не діагностовано анемію, підвищення концентрації гемоглобіну понад 10–20 г/л не є рідкістю під час лікування добавками заліза [10,26]. Це ознака серйозного дефіциту заліза, і підвищення концентрації гемоглобіну під час випробування на введення заліза часто може бути використано як тест для підтвердження діагнозу (діагноз ex juvantibus). Якщо у пацієнта немає залізодефіцитної анемії, концентрація гемоглобіну не збільшується під час прийому заліза, а також гемоглобін не збільшується вище генетично та індивідуально визначеного значення гемоглобіну.