Дерматологічні захворювання, пов’язані з вагітністю Pemphigoid Gestationis, поліморфне прорізування
1 відділення дерматології лікарні Біспеб'єрг, 2400 Копенгаген, штат Данія
2 Центр методології медичних досліджень, Відділ біомедичних наук, Університет Копенгагена, 2200 Копенгаген N, Данія
Анотація
Дерматози, унікальні для вагітності, важливо визнати для клініциста, оскільки вони несуть значну захворюваність для вагітних матерів, а в деяких випадках становлять ризик для плода. Ці захворювання включають пемфігоїдний гестаційний, поліморфне прорізування вагітності, внутрішньопечінковий холестаз вагітності та атопічне прорізування вагітності. Цей огляд обговорює патогенез, клінічне значення та лікування дерматозів вагітності.
1. Вступ
Три загальні категорії шкірних захворювань виникають під час вагітності. По-перше, через доброякісні фізіологічні/гормональні зміни під час вагітності може виникнути ряд доброякісних захворювань шкіри; по-друге, попередні захворювання шкіри можуть мати ознаки спалаху (або спокою) під час вагітності через імуно-гормональні зміни, і по-третє, може виникнути кілька дерматозів, характерних для вагітності [1].
Специфічні для вагітності дерматози представляють групу шкірних свербіжних захворювань, унікальних для вагітності. Через не до кінця з’ясованого етіопатогенезу, рідкості цих захворювань та клінічного збігу між ними, триває дискусія щодо того, як класифікувати конкретні захворювання. Остання класифікація, запропонована Ambrus-Rudolph [2] у 2006 р., Включає пемфігоїдний гестаційний (PG), поліморфний висип вагітності (PEP), внутрішньопечінковий холестаз вагітності (ICP) та атопічний висип вагітності (AEP) (Таблиця 1).
Мета цього огляду - з'ясувати ці чотири специфічні для вагітності дерматози та їх клінічне значення. Деякі захворювання пов'язані з ризиком розвитку плода, що робить дерматози, характерні для вагітності, важливою темою для клініциста. Існує кілька інших дерматологічних захворювань, які можуть бути пов'язані з вагітністю. Однак тут вони не розглядаються.
2. Пемфігоїдна гестація (ПГ)
ПГ - рідкісне та інтенсивно свербіжне аутоімунне розлад шкіри, яке виникає лише у зв’язку з вагітністю. За клінічними та імунологічними ознаками він подібний до пемфігоїдної групи аутоімунних пухирчастих розладів шкіри.
Раніше PG називали гестаційною гестацією через подібну морфологію пухирів. Назва була змінена, оскільки було показано, що PG не пов’язана з жодною попередньою або активною інфекцією вірусу герпесу та не пов’язана з нею. Захворювання зазвичай проявляється у другому або третьому триместрі вагітності [2, 3], але випадки захворювання також реєструвались у першому триместрі та післяпологовому періоді [2, 4, 5]. Частота захворювання становить приблизно 1 із 60 000 [6, 7] вагітностей, і захворювання має світовий розподіл. Патогенез ще не повністю встановлений, але окреслено зв'язок з гаплотипами HLA-DR3 у 61–80% пацієнтів та HLA-DR4 у 52-53% пацієнтів [8].
2.1. Патогенез
У ПГ перша імунна відповідь знаходиться в плаценті. Розвиваються циркулюючі комплементарно-фіксуючі антитіла IgG, які реагують з амніотичним епітелієм плацентарних тканин та базальною мембраною шкіри. Аутоімунна відповідь на шкірі складається з відкладення імунних комплексів, активації комплементу, послідовної хемоаттракції еозинофілів та дегрануляції, що призводить до пошкодження тканин та утворення пухирів [9]. Основний фактор, який ініціює процес, залишається незрозумілим, але теорія передбачає, що алогенна або аутоімунна реакція на аномальну експресію продукту ТІ класу МНС у плаценті є важливою [10].
Також повідомляється, що ПГ посилюється або загострюється під час менструації або після прийому післяпологових оральних контрацептивів. Ці спостереження дозволяють припустити, що зміни статевих гормонів можуть відігравати певну роль у патогенезі ПГ [6, 11, 12], хоча це не узгоджується з деякими дослідженнями [13].
2.2. Клінічні особливості
Спочатку хвороба проявляється свербіжними уртикаріальними папулами та кільцевими бляшками, а потім везикулами і нарешті великими напруженими булами на еритематозному тлі. Найбільш розповсюдженим місцем виверження є навколом’язова область (рис. 1). У 90% випадків він згодом поширюється на решту живота, а в деяких випадках навіть на стегна, долоні та підошви [11]. Протягом останнього місяця вагітності у пацієнтки спостерігається ремісія, яка зазвичай супроводжується спалахом відразу після пологів. Активність ПГ зменшується і часто зникає протягом перших місяців після пологів, але часто повертається при наступних вагітностях. Хвороба самообмежена, і у більшості пацієнтів спостерігається спонтанна ремісія через кілька тижнів або місяців після пологів, навіть без лікування.
2.3. Діагностика
Діагноз ПГ залежить від клінічної оцінки, гістологічних результатів та прямої імунофлуоресценції (DIF). Класична гістологічна картина показує уртикарні ураження з поверхневою та глибокою периваскулярною лімфогістіоцитарною інфільтрацією еозинофілів. DIF показує лінійне осадження комплементу IgG та C3 в антигенній зоні базальної мембрани [4, 11]. С3 повідомляється приблизно до 100% випадків, тоді як IgG спостерігається у 25-50% [11].
2.4. Лікування
Лікують пероральними кортикостероїдами з добовою дозою 0,5 мг/кг, поступово зменшуючи до підтримуючої дози залежно від активності захворювання. Для легких захворювань використання місцевих стероїдів класу III або IV може бути достатнім. Якщо місцевого та перорального лікування кортикостероїдами недостатньо, можуть бути корисними системні імунодепресанти, такі як циклоспорин А, дапсон, азатіоприн або метотрексат (після пологів).
2.5. Проблеми плода
ПГ пов'язаний з кількома ризиками для плода. Через пасивний перенос антитіл IgG1 від матері до плоду, приблизно у 10% новонароджених розвивається легка клінічна картина, що складається з кропив'яноподібних або везикулярних уражень шкіри [9] (рис. 2). Також існує ризик передчасних пологів та немовлят малого для гестаційного віку. Деякі висували теорію, що системне застосування кортикостероїдів під час вагітності може збільшити ризик розвитку аномалій плода, але це, ймовірно, пов’язано з активністю захворювання, а не із системним використанням кортикостероїдів. Ризик розвитку плоду особливо виявляється у зв'язку з настанням ПГ у першому або другому триместрі. Наявність пухирів та/або системне лікування преднізолоном не впливало або погіршувало результати вагітності у жінок з ПГ [14]. Однак слід контролювати побічні ефекти місцевих та системних кортикостероїдів у матері. Крім того, слід ретельно контролювати токсичність у матері та ризик передчасних пологів та немовлят малого для гестаційного віку, пов’язані з циклоспорином А. Азатіоприн можна застосовувати під час вагітності, але слід контролювати токсичність, пов’язану з матір’ю. Метотрексат протипоказаний під час вагітності.
2.6. Супутні захворювання
ПГ часто зустрічається у поєднанні з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як хвороба Грейвса, тиреоїдит та перніціозна анемія [5, 11]. Це можна частково пояснити наявністю HLA-DR3 та DR4 [15] як у ПГ, так і в цих аутоімунних захворюваннях.
3. Поліморфне прорізування вагітності (PEP)
PEP (раніше називаний свербіжними уртикарними папулами та бляшками вагітності, PUPPP) - це доброякісне самообмежувальне запальне захворювання, яке зазвичай вражає первігравіда у третьому триместрі вагітності або відразу в післяпологовому періоді [9, 16, 17]. Рідко повторюється при наступних вагітностях [17]. Це найпоширеніший дерматоз, характерний для вагітності, із частотою 1 на 160 вагітностей [9, 18]. Незважаючи на відносно високу частоту PEP, про його етіологію відомо мало. Припускають, що зміни статевих гормонів та імунологічні реакції на розтягнення живота можуть спричинити ПЕП, але жодна з цих теорій не обґрунтована [3, 9, 18].