Діагностика та лікування макроцитарних анемій у дорослих

Такайо Нагао

1 Кафедра загальної внутрішньої медицини та клінічної лабораторної медицини, Вища школа медицини університету Акіта, Акіта, Японія,

Макото Хірокава

Анотація

Анемія - одна з найпоширеніших проблем зі здоров’ям у первинних ланках. Макроцитоз у дорослих визначається як середній рівень еритроцитів (РБК) - корпускулярний об’єм (MCV)> 100 фемтолітрів (fL). Макроцитарні анемії зазвичай класифікуються на мегалобластну або немегалобластну анемію. Мегалобластна анемія викликана дефіцитом або порушенням використання вітаміну В12 та/або фолатів, тоді як немегалобластна макроцитарна анемія спричинена різними захворюваннями, такими як мієлодиспластичний синдром (МДС), порушення функції печінки, алкоголізм, гіпотиреоз, деякі ліки та рідше успадковані розлади синтезу ДНК. Макроцитарні анемії лікують за допомогою специфічної для них терапії, і дуже важливо диференціювати немегалобластну від мегалобластної анемії. Оскільки MDS та мієлоїдні новоутворення часто вражають людей похилого віку, лікарі первинної ланки можуть зіткнутися з більшою кількістю випадків макроцитарних анемій найближчим часом, оскільки зростаюча популяція зростає. При підозрі на MDS разом із лейкоцитопенією та/або тромбоцитопенією з анемією може бути доречною консультація гематолога.

1. Вступ

Анемія - одне з найчастіше діагностованих захворювань лікарів первинної медичної допомоги. У 2010 р. Загальна поширеність анемії становила 32,9%, тобто постраждало понад 2,2 млрд. Осіб. 1 Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає анемію як кількість гемоглобіну (Hb) менше 13 г/л у чоловіків, менше 12 г/л у невагітних жінок і менше 11 г/л у вагітних та людей похилого віку . Причина анемії залежить від віку, статі та географії, а залізодефіцитна анемія є найбільш поширеною етіологією. 1 Для диференціальної діагностики корисно класифікувати тип анемії на основі індексів еритроцитів Wintrobe2, який розраховується за кількістю еритроцитів, концентрацією гемоглобіну та гематокритом. Середній корпускулярний об’єм (MCV) розраховується на основі гематокриту (%) × 10/кількості еритроцитів (10 6/мкл), а макроцитарні анемії визначаються як MCV> 100 fL.

Хоча лікарі загальної медицини не часто стикаються з макроцитарними анеміями, у звіті групи сімейної практики виявлено макроцитоз у 2% -4% пацієнтів3, а в дослідженні 1784 випадково відібраних літніх людей, що проживають вдома, виявлено макроцитоз у 6,3% чоловіків і 3,3% жінок. 4 Причини анемії у літніх людей ускладнені, оскільки вони часто мають супутні захворювання. За даними Стенфордського дослідження, гематологічна злоякісність та залізодефіцитна анемія становили 22% та 12% пацієнтів старшого віку з анемією відповідно, а етіологія анемії залишалася невідомою у 35% пацієнтів. 5 З очікуваним майбутнім збільшенням літнього населення, ймовірно, збільшиться кількість випадків макроцитарної анемії, з якими стикаються лікарі первинної ланки. Таким чином, цей огляд узагальнює діагностику та лікування макроцитарних анемій у дорослих.

2. Етіологія

Причину макроцитарної анемії класифікують на одну з наступних категорій - мегалобластну або немегалобластичну. Мегалобластна анемія викликана дефіцитом або порушенням використання вітаміну В12 або фолатів. Немегалобластна анемія може бути наслідком дисфункції печінки, алкоголізму, мієлодиспластичного синдрому (МДС) або гіпотиреозу. Поширені причини макроцитозу різняться залежно від регіону та обставин. Наприклад, у Нью-Йорку 37% випадків, діагностованих у госпіталізованих пацієнтів, були пов’язані з ліками. 6 Антиретровірусна терапія (АРТ) для зараження вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) становила 13%. 6 У Фінляндії найпоширенішими причинами макроцитарних анемій були алкоголізм (65%) 7 та дефіцит вітаміну В12 або фолатів (28%) 8 у амбулаторних пацієнтів віком від 75 років.

3. Дефіцит вітаміну В12

Дефіцит вітаміну В12 є найпоширенішою причиною мегалобластної анемії. Дефіцит вітаміну В12 спричинений недостатнім споживанням їжі, як у випадках вегетаріанців або недоїдання, порушення всмоктування через відсутність внутрішнього фактора, спричиненого перніціозною анемією або після операцій на шлунку, вродженими розладами, такими як дефіцит транскобаламіну II, або впливом закису азоту.

Результати одного дослідження, проведеного в Японії, показали, що найпоширенішою причиною мегалобластної анемії є перніціозна анемія (61%), а потім дефіцит вітаміну В12 через шлунково-кишкового тракту (34%), дефіцит вітаміну В12 з інших причин (2% ), а також дефіцит фолієвої кислоти (2%). 9 Вітамін В12 міститься в продуктах тваринного походження, а щоденне споживання становить приблизно 3-30 мкг. Щоденна необхідна кількість становить приблизно 1-3 мкг, і за винятком непрохідності шлунка або кишечника або суворої вегетаріанської нестачі вітаміну В12 рідко.

Вітамін В12 зв'язується з внутрішнім фактором, що секретується парієтальними клітинами шлунка, і він всмоктується в кінцевій клубовій кишці. Всмоктуючись, вітамін В12 діє як кофермент у ферментативній реакції, що виробляє метіонін з гомоцистеїну. В результаті фолієва кислота перетворюється в свою активну форму. Коли бракує вітаміну В12, бракує також активної фолієвої кислоти. В результаті впливає на внутрішньоклітинну реакцію із залученням коферментної форми фолієвої кислоти. Таким чином, не тільки дефіцит вітаміну В12, але й фолієвої кислоти погіршує синтез ДНК. Оскільки велика кількість вітаміну В12 зберігається в печінці, потрібно 5–10 років, щоб проявитись клінічні проблеми після зменшення споживання або всмоктування вітаміну В12. 10

Ознаками та симптомами, викликаними мегалобластною анемією внаслідок дефіциту вітаміну В12, є втома, головний біль, серцебиття та задишка, а також можуть бути присутніми неврологічні симптоми, такі як дизестезія та гіпестезія. У важких випадках можуть бути присутніми атаксія, зниження пропріоцепції та вібраційні відчуття, які разом називають підгострою комбінованою дегенерацією. Неврологічні симптоми зазвичай не спостерігаються при дефіциті фолієвої кислоти. Дефіцит вітаміну В12 не обов'язково призводить до анемії та макроцитозу. Інші симптоми включають глосит Хантера і сиве волосся.

Мазок периферичної крові виявляє макроцитарні анемії та панцитопенію, а у важких випадках можуть бути присутніми гіперсегментовані нейтрофіли. Мегалобластичні зміни в еритробластах та гігантських метамієлоцитах спостерігаються в кістковому мозку внаслідок порушення ядерної диференціації. Біохімічний аналіз крові показує підвищення рівня непрямого білірубіну та лактатдегідрогенази (ЛДГ) та зниження рівня гаптоглобіну. Дефіцит вітаміну В12 лікується парентеральним введенням вітаміну В12, а гематологічний рівень зазвичай нормалізується протягом одного місяця. Пацієнтам із постійним зниженням здатності засвоювати дієтичний вітамін В12, наприклад, пов’язаним із перніціозною анемією або загальною гастректомією, необхідне лікування протягом усього життя. 10 Під час відновлення кровотворення може розвинутися дефіцит заліза. Хоча це не встановлене лікування, останнім часом повідомляється, що пероральне лікування є ефективним, оскільки 1% -5% всмоктування вітаміну В12 у кінцевій клубовій кишці відбувається за допомогою пасивної дифузії, яка не включає внутрішній фактор. 10