Діагностика туберкульозу черевної порожнини Уроки, отримані протягом 30 років, грудне дослідження Всесвітній журнал

Ця стаття оновлена

Виправлення до цієї статті опубліковано у World Journal of Emergency Surgery 2019 14: 42

Анотація

Вступ

Чарльз Діккенс (1812–1870) описав туберкульоз (туберкульоз) як «страшну хворобу, при якій боротьба між душею і тілом відбувається поступово тихо і урочисто, що день у день, і зерно за зерном, смертна частина марнує і в’яне». Це може бути правдою дотепер. Туберкульоз є однією з 10 найбільших причин смерті у всьому світі. У 2017 році десять мільйонів людей захворіли на туберкульоз, за оцінками 1,3 мільйона смертей [1]. Крім того, приблизно чверть світового населення має приховану туберкульозну інфекцію [2]. В даний час управління є ще більш складним із появою мультирезистентних бактерій.

Діагностика туберкульозу черевної порожнини залишається одним із найскладніших завдань у клінічній практиці. Зі збільшенням імміграції та збільшенням ВІЛ, лікарі у всьому світі все частіше стикаються з такими незнайомими випадками. Ми спостерігали, що поширені помилки щодо туберкульозу черевної порожнини не змінювались протягом останніх 30 років. Ці помилкові уявлення: (1) туберкульоз черевної порожнини рідкісний, (2) туберкульоз черевної порожнини завжди пов’язаний з активним туберкульозом легенів, і (3) туберкульоз черевної порожнини є хворобою бідних [7]. Ці помилкові уявлення зазвичай відволікають досвідчених клініцистів від встановлення правильного діагнозу.

Перший автор цього рукопису (FAZ) повідомив про незвичайний випадок туберкульозу живота в 1990 р. [8]. У 23-річного чоловіка спостерігався важкий гематемез, спричинений варикозним розширенням шлунка через стискання лімфатичних вузлів у ворітній вені (рис. 1а). Пацієнту зробили лапаротомію. У ділянці підшлункової залози матується маса, що імітує пухлину підшлункової залози. Інтраопераційний заморожений розділ не мав рішучих результатів. Пацієнту зробили серйозні оперативні втручання, включаючи дистальну панкреатектомію, спленектомію, видалення лімфатичних вузлів на порталі гепатису та перев’язку швів варикозним розширенням (рис. 1b). Несподіваним сюрпризом було виявлення того, що гістопатологія лімфатичних вузлів є діагностикою туберкульозу живота. Пацієнт проходив протитуберкульозне лікування. Через 18 місяців контрольна комп’ютерна томографія (КТ) та ендоскопія були нормальними. Цей пацієнт міг би лікуватися медично, якби діагноз був встановлений до операції. Туберкульоз живота по суті є медичним захворюванням, і хірургічні втручання повинні бути зарезервовані для ускладнень, включаючи обструкцію, перфорацію, свищ або кровотечу [4, 5, 9].

У 23-річного чоловіка важкий гематемез через варикоз шлунку. Пацієнту зробили лапаротомію. У області підшлункової залози та лімфатичних вузлів, що стискаються у ворітній вені, імітується рак підшлункової залози (a). Хворому зробили серйозну операцію, включаючи дистальну панкреатектомію, спленектомію, видалення лімфатичних вузлів на порталі гепатису та перев’язку швів варикозного розширення швів (). Гістопатологія підтвердила діагноз туберкульозу черевної порожнини. (Ілюструє професор Фікрі Абу-Зідан, кафедра хірургії, Медичний коледж, Університет ОАЕ). Повні клінічні дані цього пацієнта були опубліковані раніше [8]

Ця незвичайна драматична презентація викликала великий інтерес до цього складного діагнозу. У цьому спілкуванні ми спробуємо висвітлити важливі уроки, які ми засвоїли за останні 30 років. Через збільшення імміграції ми вважаємо, що ці уроки є важливими і будуть корисними для молодих хірургів, які раніше не стикалися з туберкульозом живота, особливо в розвинених країнах. Ми спробуємо виділити кожен урок наочним клінічним випадком на підтвердження наших тверджень. Нарешті, ми опишемо алгоритм діагностики туберкульозу черевної порожнини, який був розроблений протягом багатьох років і який може бути корисним у всьому світі, включаючи країни з низьким та середнім рівнем доходу.

Урок 1: Туберкульоз живота є чудовим імітатором

Урок, отриманий з першого випадку (рис. 1), полягає в тому, що туберкульоз черевної порожнини є чудовим імітатором [5, 9]. Це пов’язано з тим, що він може вражати окремі органи черевної порожнини без участі грудної клітки. Інші органи, як правило, не задіяні. Для цього діагнозу необхідний високий показник підозри [5, 9, 10]. Ми особисто стикалися з випадками, коли ізольований одноорганний туберкульоз черевної порожнини імітував пухлини підшлункової залози, рак товстої кишки, рак шлунка та лімфоми. Він також може імітувати інфекційні захворювання, включаючи апендицит, гострий холецистит, черевний тиф та некротизуючий фасцит [11,12,13,14]. Навіть у районах, де поширена хвороба, правильний клінічний діагноз ставиться лише половині пацієнтів [15]. Злоякісність була передопераційним діагнозом у 25% у нашій власній серії [16].

Урок 2: Рентгенологічне виявлення черевного туберкульозу є неспецифічним

УЗД та комп’ютерна томографія КТ можуть показати генералізований або локалізований асцит з тонкими рухливими перегородками, товстим сальником та очеревиною, лімфаденопатією або потовщеною кишкою [4, 17,18,19]. КТ - це спосіб вибору при оцінці ступеня та типу туберкульозу черевної порожнини [4, 5, 10, 20, 21]. Тим не менше, рентгенологічні дані неспецифічні [22], і мікробіологічне або гістопатологічне підтвердження слід отримувати через черезшкірну аспірацію або безпосередню біопсію [18].

Урок 3: КТ може пропустити туберкульоз печінки

Нормальна КТ черевної порожнини не виключає туберкульозу печінки. Невеликі гранульоми військового туберкульозу печінки можна пропустити за допомогою КТ [20, 22, 23], і це може бути виявлено лише під час біопсії (рис. 2). Якщо є підозра на туберкульоз печінки з підвищеним білірубіном, особливо при незрозумілому важкому сепсисі, що не реагує на емпіричні антибіотики в ендемічній зоні туберкульозу, рекомендується біопсія печінки, навіть якщо УЗД та КТ печінки є нормальними.

39-річному африканцю пересадили нирку за 3 місяці до того, як він потрапив до лікарні з незрозумілою високою температурою. Функції його органів швидко погіршувались, і він потрапив до відділення інтенсивної терапії з важким сепсисом. Йому потрібна допоміжна вентиляція, ниркова функція швидко погіршувалась, а білірубін і печінкові ферменти стали дуже високими. Пацієнт не реагував на емпіричні антибіотики. КТ черевної порожнини показало нормальний стан печінки та селезінки з посиленим посиленням без вогнищевих уражень. Туберкульоз підозрювали через попередній вплив туберкульозу в анамнезі, незважаючи на негативні результати КТ. Проведена біопсія печінки, яка була діагностикою туберкульозу. a Гематоксилін та еозин (× 4) показали чітко обмежену гранулему (стрілки) в тканині печінки, без ознак казеозного некрозу або гігантських клітин. Пляма Зіль-Нельсена ((× 40) при мікобактеріях туберкульозу виявило численні червоні палички або палички (чорні стрілки). Крім того, ідентифіковані епітеліоїдні макрофаги (червона стрілка) та лімфоцити) Аль-Айн, ОАЕ)