Дисфагія та одинофагія - радник терапії раку
Дисфагія та одинофагія
I. Проблема/стан.
Дисфагія - це відчуття труднощів з ковтанням. Це може варіюватися від труднощів з дегелюцією (скоординований, активний процес пропускання їжі та рідин з ротової порожнини до ротоглотки та нижче) до пасивного проходження вмісту з ротоглотки через стравохід та у шлунок. Одинофагія, яку часто плутають з дисфагією, - це біль при ковтанні. Обидва ці симптоми вказують на аномалію - доброякісну або злоякісну - яку слід додатково розробити та оцінити.
Важливо розрізняти дисфагію та відчуття глобуса або гіпосалівацію, оскільки вони мають різні диференціальні діагнози та алгоритми оцінки. Глобус - це відчуття “кома в горлі” при збереженні нормального ковтання. На відміну від дисфагії, вона часто присутня між прийомами їжі і покращується під час прийому їжі.
II. Діагностичний підхід
А. Що таке диференціальний діагноз для цієї проблеми?
Орофарингеальна дисфагія
Інсульт (або інше неврологічне пошкодження стовбура мозку, включаючи пухлини, травми тощо)
Аміотрофічний бічний склероз
Захворювання сполучної тканини (синдром перекриття)
Дивертикул Зенкера (відстрочена регургітація неперетравленої їжі)
Вроджені (розщеплення піднебіння, дивертикули, мішечки тощо)
Мукозит (кандида, вірус простого герпесу [ВПГ], цитомегаловірус [ЦМВ] та ін.)
Побічний ефект від ліків (таблетковий езофагіт, опромінення)
Їдке (їдке проковтування)
Дисфагія стравоходу
Початкові симптоми лише для твердих речовин - згадайте ураження стабільного розміру:
Стравохідні перетинки або кільця
Радіаційна травма (може спричинити стриктури, виразки з одинофагією)
Збільшення лівого передсердя
Судинні порушення, що стискають стравохід
Початкові симптоми твердих речовин і рідин - згадайте про моторику та порушення слизової оболонки:
Езофагіт (Candida, CMV, HSV, еозинофільний [прогресуючий])
Дифузний спазм стравоходу (може також мати болі в грудях)
Неспецифічний розлад стравоходу
Початкові симптоми починаються з твердих речовин, але прогресують, включаючи як тверді речовини, так і рідини - згадайте ураження, які з часом збільшуються або стискаються:
Функціональна дисфагія
Діагноз виключення, коли жодної іншої етіології не виявлено.
B. Опишіть діагностичний підхід/метод для пацієнта з цією проблемою
Широкі симптоми дисфагії можна розділити на дві основні класифікації: орофарингеальна дисфагія та дисфагія стравоходу.
Орофарингеальна дисфагія передбачає знеглиблення, що є складним процесом, що вимагає скоординованої дії багатьох м’язів одночасно. Не дивно, що розлади, що призводять до дисфагії ротоглотки, мають, як правило, нервово-м’язове походження та викликають відхилення від рота до верхньої частини стравоходу. Пацієнти зазвичай описують труднощі з початком ковтання або відчувають, що їжа застрягає незабаром після початку ковтання, і локалізують симптоми в горлі або в області шийки матки. Вони також можуть скаржитися на кашель або задуху під час їжі.
Дисфагія стравоходу зазвичай спричинена анатомічними порушеннями або порушеннями моторики стравоходу, а іноді і кардії шлунка. Пацієнти зазвичай описують симптоми застрявання їжі через кілька секунд після початку ковтання та ідентифікують, що це відбувається на або нижче грудної вирізки.
1. Історична інформація, важлива для діагностики цієї проблеми.
Як завжди, історія дуже важлива для виявлення етіології дисфагії. Першим кроком є розрізнення ротоглоткової та дисфагії стравоходу. У першому пацієнти описують появу симптомів із або незабаром після початку ковтання. При дисфагії стравоходу пацієнти повідомляють про наявність симптомів, які затримуються через кілька секунд після початку ковтання. Коли їх запитують локалізувати свої симптоми, пацієнти з орофарингеальною дисфагією часто вказують на своє горло або область шийки матки, тоді як пацієнти з дисфагією стравоходу часто вказують на свою грудну вирізку або задньогрудинну область. Важливо, однак, зазначити, що у 15-30% випадків дистальної непрохідності стравоходу пацієнти суб'єктивно локалізують свої симптоми в області грудини. Отже, суб’єктивна локалізація дискомфорту у пацієнтів не обов’язково є надійною для розрізнення дисфагії ротоглотки та стравоходу.
Це питання, які слід задавати пацієнтам при оцінці дисфагії.
Коли ви вперше помітили труднощі з ковтанням і чи було це тимчасово пов'язано з будь-якою іншою подією (наприклад, травмою, хворобою, інсультом)?
У вас виникають проблеми, коли ви вперше починаєте ковтати, або це починається через кілька секунд після спроби проковтнути їжу?
Ви коли-небудь кашляєте, захлинаєтеся або відригуєте їжу, коли намагаєтесь ковтати?
У вас проблеми з надмірно сухим ротом? (Це потенційно може свідчити про гіпосалівацію замість дисфагії.)
У вас болить при ковтанні?
Де ви відчуваєте, що їжа застрягла? (Якщо вони описують, що їжа застряє в горлі, запитайте, чи є у них таке відчуття, коли вони їдять, тобто після ковтання, чи це більше в періоди між їжею. Останнє більше вказує на глобус, а не на дисфагію.)
Наступним розрізненням є: 1) який тип продуктів харчування забороняє симптоми (тверді речовини, рідини або те й інше), і 2) чи є симптоми постійними, періодичними чи прогресуючими.
Коли у вас вперше виникли проблеми з ковтанням, чи помітили ви симптоми, в основному, з твердою їжею, рідиною або тим і іншим?
Якщо пацієнт каже обидва, запитайте: "Ви пам'ятаєте, чи виникали у вас симптоми як з твердими речовинами, так і з рідинами, або спочатку ви помічали симптоми лише з твердою їжею, а потім вони прогресували як до твердих речовин, так і до рідин?" Іноді, щоб полегшити пам'ять людей, ви можете навести приклади твердих речовин, таких як "м'ясо чи хліб". Часто люди кажуть, що більшість твердих речовин добре, але коли ви запитаєте про м’ясо чи хліб, вони визнають, що не їдять цю їжу через попередні труднощі з ковтанням.
Ви помічали, що ваші симптоми погіршуються або вони залишились незмінними? Симптоми з’являються і зникають, або вони виникають кожного разу, коли ви ковтаєте?
Прогресуючі симптоми стосуються злоякісної пухлини, пептичних стриктур або прогресуючих порушень моторики, таких як склеродермія. Переривчасті або постійні симптоми більше свідчать про доброякісні процеси, такі як стравохідні кільця/полотна.
Задавання відповідної історії хвороби в минулому, а також запитання для визначення тяжкості розладу також можуть допомогти звузити ваші потенційні діагнози.
Ви помічали будь-які інші симптоми, такі як втрата ваги, втрата апетиту, нудота, блювота (кров'яниста або некривава), діарея (кров'яниста або некривава), печія, біль у грудях або відрижка їжі?
Чи є у вас інші захворювання, такі як діабет, інсульт в анамнезі, хвороба Паркінсона, міастенія, розсіяний склероз, м'язова дистрофія, склеродермія, хвороба Шегрена або рак?