Довгостроковий результат ідіопатичної хвороби мінімальних змін у дорослих Colattur SN, Korbet SM - Saudi J

Шям Н Колаттур, Стівен М Корбет
Медичний факультет, Медичний центр Пресвітеріана Св. Луки, Чикаго, штат Іллінойс, США

довгостроковий

Клацніть тут для Адреса для кореспонденції та електронною поштою

У дорослих та дітей з ідіопатичною МЦД ознаки та симптоми нефротичного синдрому характерно різко проявляються з вираженими набряками та масивною протеїнурією. У дітей це часто проявляється після зараження верхніх дихальних шляхів і частіше, ніж у дорослих, виявляється у вигляді анасарки. [1] Хоча природа протеїнурії у дітей з МЦД є високоселективною (переважно альбумін), протеїнурія у дорослих з МКД часто менш селективна. [13]

Наявні клінічні особливості у дорослих нефротичних груп із МЦД неможливо відрізнити від таких, як фокальний та сегментарний гломерулосклероз (ФСГС). Різниця важлива, оскільки FSGS є ураженням, яке, на відміну від MCD, вкрай не реагує на стероїдну терапію і пов'язане з поганим прогнозом. [5] Таким чином, біопсія нирок є важливим діагностичним інструментом у лікуванні дорослих із нефротичним синдромом.

Хвороба мінімальних змін характеризується відсутністю патологічних змін при світловій мікроскопії. Капіляри клубочків відкриті, а фундаментні мембрани тонкі і ніжні. Мезангіальний матрикс та клітинність у більшості випадків не збільшені. Трубчастий епітелій може містити позитивні гранули періодичної кислоти (PAS), також відомі як "дегенерація крапель гіаліну". Це лізосоми, заповнені реабсорбованим білком та ліпідними вакуолями, що містять реабсорбовані ліпопротеїди. Іноді можна спостерігати інтерстиціальний нефрит та АТН, і їх часто пов’язують із терапевтичними втручаннями (діуретики, антибіотики) або гемодинамічними змінами, і вони, як правило, оборотні. Імунофлуоресценція є негативною для імуноглобулінів та комплементу, за винятком рідкісних випадків. Патологічною ознакою, що визначає МКД, є дифузне відшарування епітеліального відростка стопи, яке спостерігається під час електронної мікроскопії. [21]

ISKDC виявив гістологічні варіанти MCD, що визначаються різним ступенем збільшення мезангіальної клітинності. [9] Діти з цими варіантами не відрізнялись суттєво за клінічними або лабораторними характеристиками при презентації. Однак існували суттєві відмінності у початковій реакції на вісім тижнів лікування стероїдами, причому частка пацієнтів, віднесених до категорій невідповідачів, найбільша у пацієнтів з дифузною мезангіальною гіперклітинністю (45%) порівняно з тими пацієнтами з легкою мезангіальною гіперклітинністю (15%) чистий МКД (4,7%). Однак до 52 тижнів спостереження відмінності в ремісії зникли, оскільки стійка протеїнурія була присутня лише у 7% пацієнтів з дифузною мезангіальною гіперклітинністю. [9]

Наявність дифузного мезангіального IgM у пацієнтів, які в іншому випадку вважають, що мають МЦД, дехто вважає іншим варіантом МЦД і позначається як IgM нефропатія. [22], [23] Спочатку розглядалося як стійке до стероїдів ураження, подальші дослідження як у дорослих, так і у дітей не підтвердили значущих відмінностей у відповіді на терапію чи прогноз для пацієнтів з мезангіальними відкладеннями IgM порівняно з пацієнтами з МЦД без відкладень. [22], [23]

У нефротичних хворих з дифузним злиттям відростків стопи наявність навіть одного сегментарного рубця є ненормальною, що забороняє діагностувати МЦД і класифікує ураження як FSGS. Це є важливою відмінністю, оскільки пацієнти з ФСГС погано реагують на стероїдну терапію і, як правило, прогресують до ШОЕ, на відміну від пацієнтів із МЦД. Оскільки сегментарний рубець можна пропустити через помилку вибірки, тонким ключем до діагностики ФСГС є наявність атрофії канальців у біопсії, яка зазвичай з’являється в іншому випадку за допомогою світлової мікроскопії. Зрештою, прогноз для пацієнтів з MCD або FSGS визначається реакцією на лікування.

Спонтанна ремісія нефротичного синдрому є поширеною при МЦД, спостерігається у приблизно 70% дорослих протягом місяців до років [Таблиця - 2]. [12] Однак, оскільки МЦД дуже чутливий до терапії стероїдами, а серйозні ускладнення, пов'язані з нелікованим нефрозом, можуть загрожувати життю, [24] по суті, всі нефротичні пацієнти з МЦД повинні пройти випробування на стероїдну терапію.

Лікувальний підхід для МЦД, що застосовується у дітей, є таким, який визначений ISKDC [Таблиця - 3]. Використовуючи цей режим, 95% дітей відповідають на терапію до восьми тижнів [Таблиця - 4], [Таблиця - 5], причому понад 99% досягають повної ремісії до 28 тижнів. [9] У дорослих нефротичних груп із МЦД терапевтичний підхід не є настільки чітко визначеним через мізерність великих проспективних досліджень. Лише два невеликі проспективні дослідження були проведені у дорослих нефротиків з МХД. Блек та співавт. [12] порівнювали 20-30 мг/день преднізону протягом шести місяців із контрольною групою, яка отримувала лише симптоматичне лікування. Хоча показники ремісії були високими в обох групах протягом дослідження, 70% лікуваних пацієнтів перебували в стадії ремісії до шести місяців порівняно з лише 10% контрольних пацієнтів [Таблиця - 2]. Подібним чином Коггінс 11 виявив 100% ремісії у лікуваних пацієнтів порівняно з 60% у контрольній групі за два роки спостереження. Ці дослідження підтверджують швидкий і високий рівень відповіді на лікування у дорослих з МЦД, але не дають чітких вказівок щодо оптимальної дози або тривалості терапії.

Останній досвід початкового лікування дорослих з МЦД ґрунтується виключно на ретроспективних дослідженнях. Тим не менше, з цього досвіду випливає додаткове розуміння терапевтичного підходу для дорослих із МЦД. Використовуючи різні схеми щоденної терапії високими дозами стероїдів [Таблиця - 6], у дорослих із МХД було досягнуто повної ремісії від 76% до 97% [Таблиця - 4]. Однак у порівнянні з дітьми час на реакцію у дорослих довший. Повна ремісія досягається лише у 51% - 76% дорослих до восьми тижнів терапії [Таблиця - 5], і це лише до > 16 тижнів лікування, що більшість дорослих пацієнтів (від 73% до 97%) досягають ремісії. На підставі цих спостережень, здається, дорослим потрібен більш тривалий курс терапії, ніж дітям, щоб досягти тих самих оптимальних результатів. Як результат, пропонується лікування дорослих з МЦД високим вмістом дози преднізону протягом двох-трьох місяців [Таблиця - 3], перш ніж вони будуть визнані стійкими до стероїдів. [5], [25], [26]

Застосування більш тривалого курсу стероїдів у дорослих не позбавлене ризику через потенційні несприятливі наслідки цієї терапії. Блек та співавт. [12] виявили, що смертність від неренальних причин була значно вищою у групі, яка отримувала стероїди (18% проти 2% для контрольної групи), і настала на початку лікування та найчастіше у пацієнтів> 49 років вік. Збільшення смертності найчастіше було обумовлено серцево-судинними подіями (серцево-судинна смертність становила 11% проти 2% для контрольних груп), але також були відзначені інфекція та рак. Таким чином, у спробі мінімізувати ризик терапії стероїдами, схеми, що застосовують менші дози стероїдів, були оцінені у дорослих пацієнтів з МЦД.

Застосування цитотоксичних речовин як початкового лікування МЦД також оцінювали як стероїдний щадний підхід. Циклофосфамід, який давали в середньому протягом чотирьох місяців, порівнювали з лікуванням лише діуретиками у пацієнтів з МЦД. [29] Повна ремісія спостерігалась у 88% пацієнтів, які отримували циклофосфамід, до 10 тижнів порівняно з 25% у контрольній групі, а через шість років спостереження жоден із пацієнтів, які отримували циклофосфамід, не рецидивував. Хоча під час дослідження не було виявлено жодних серйозних побічних ефектів, кумулятивна доза циклофосфаміду, що отримувалась, була досить великою і в межах, які можуть бути пов'язані з токсичністю статевих залоз та злоякісними захворюваннями. [30] Отже, слід дотримуватися обережності при початковому лікуванні такого ураження, що реагує на стероїди, тривалими курсами циклофосфаміду.