Гестаційний цукровий діабет та макросомія Огляд літератури - FullText - Аналіти харчування
Хуа Чжан, доктор медичних наук, кафедра акушерства та гінекології
Канада-Китай-Нова Зеландія Спільна лабораторія медицини матері та плоду
Перша афілійована лікарня Чунцинського медичного університету
No 1 Youyi Road, район Ючжун, Чунцин 400016 (КНР)
Статті, пов’язані з "
- Електронна пошта
Анотація
Ключові повідомлення
• Макросомія плода, що виникає в результаті гіперінсулінемії плода у відповідь на діабет матері, може бути предиктором пізньої непереносимості глюкози.
• Діабет матері під час вагітності може призвести до передачі ризику діабету через покоління.
• Плоди жінок із ожирінням із гестаційним цукровим діабетом мають вищий ризик розвитку макросомії, ніж у плодів жінок, які страждають ожирінням на цукровий діабет.
Вступ
Гестаційний цукровий діабет (GDM) визначається як непереносимість глюкози різного ступеня з початком або вперше визнана під час вагітності. Приблизно 15-45% немовлят, народжених від діабетичних матерів, можуть мати макросомію, що в 3 рази вище, ніж у порівнянні з нормоглікемічним контролем. Макросомія, як правило, визначається як вага при народженні вище 90-го процентиля для гестаційного віку або> 4000 г.
На відміну від материнської гіперглікемії, ожиріння матері має сильний та незалежний вплив на макросомію плода [1]. Гестаційний вік під час пологів, індекс маси тіла перед вагітністю (ІМТ) матері, збільшення ваги вагітності, зріст матері, гіпертонія та куріння сигарет також мають значний вплив. Коли жінок із ожирінням порівнювали із жінками із нормальною вагою, у новонароджених із ожирінням жінки ризик макросомії мали більше ніж удвічі більше, ніж у жінок із нормальною вагою [2].
Дані дослідження діабету на ранніх термінах вагітності вказують на те, що вага плода при народженні найкраще корелює з рівнем цукру в крові у другому та третьому триместрі після їжі, а не з рівнем глюкози натще або середнім рівнем глюкози [3]. Коли значення глюкози після їжі в середньому становить 120 мг/дл або менше, можна очікувати, що приблизно 20% немовлят будуть макросомічними, а якщо значення глюкози досягають 160 мг/дл, рівень макросомії може сягати до 35%.
Макросомічні плоди при діабетичній вагітності розвивають унікальну модель заростання, що включає центральне відкладення підшкірного жиру в черевній та міжлопатковій зонах [4]. Вони мають більшу окружність плечей і кінцівок, зменшене співвідношення голови до плеча, значно більший жир у тілі і товщі шкірних складок верхніх кінцівок. Оскільки розмір голови плода не збільшується, але обхват плечей та живота може бути помітно збільшений, ризик паралічу Ерба, дистоції плеча та травми плечового сплетення є більш поширеним. Однак на зростання скелета значною мірою це не впливає.
Дані австралійського дослідження непереносимості вуглеводів у вагітних жінок (ACHOIS) продемонстрували позитивну залежність між тяжкістю гіперглікемії натще натще і ризиком дистоції плеча, при цьому збільшення глюкози натще на 1 ммоль призводило до відносного ризику дистоції плеча на 2,09 [ 5].
Макросомія пов’язана із надмірними показниками захворюваності новонароджених. Макросомічні новонароджені мають у 5 разів вищі показники важкої гіпоглікемії та подвоєного збільшення неонатальної жовтяниці порівняно з немовлятами матерів без діабету [6].
Крім того, здається, роль відіграє надмірний рівень інсуліну у плоді у спричиненні прискореного росту плода. У дослідженні, яке порівнювало сироватки пуповини у немовлят матерів, хворих на цукровий діабет, та контрольних груп, більш важкі та товсті немовлята, які страждали на діабетичну вагітність, також мали гіперінсулінемію [7].
Патофізіологія GDM
Точні механізми, що лежать в основі GDM, досі залишаються незрозумілими. Наступні материнські та фетально-плацентарні фактори взаємопов’язані та діють комплексно у розвитку інсулінорезистентності та ГРМ.
Роль фетально-плацентарної одиниці у розвитку ГДМ
Під час вагітності, у міру прогресування терміну вагітності, розмір плаценти збільшується. Спостерігається підвищення рівня гормонів, пов’язаних з вагітністю, таких як естроген, прогестерон, кортизол та плацентарний лактоген у материнському кровообігу [8,9], що супроводжується підвищенням резистентності до інсуліну. Зазвичай це починається між 20 і 24 тижнями вагітності. Коли мати проходить через роди та виношує плід, вироблення плацентарного гормону припиняється, а також хвороба GDM, що настійно говорить про те, що ці гормони викликають GDM [10].
Плацентарний лактоген людини підвищується приблизно в 10 разів у другій половині вагітності. Він стимулює ліполіз, що призводить до збільшення вільних жирних кислот, щоб забезпечити інше паливо матері та зберегти глюкозу та амінокислоти для плода. У свою чергу, підвищення рівня вільних жирних кислот безпосередньо заважає надходженню інсуліну глюкози в клітини. Отже, плацентарний лактоген людини розглядається як потужний антагоніст дії інсуліну під час вагітності.
Роль жирової тканини у розвитку ГРМ
Жирова тканина виробляє адипоцитокіни, включаючи лептин, адипонектин, фактор некрозу пухлини-α (TNF-α) та інтерлейкін-6, а також нещодавно відкриті резистин, вісфатин та апелін [11,12]. Ролі адипоцитокінів та підвищена концентрація ліпідів під час вагітності також були пов'язані зі змінами чутливості до інсуліну у невагітних жінок [13], а також у вагітних [14]. Докази свідчать, що один або кілька з цих адипокінів можуть погіршити передачу сигналів про інсулін та спричинити резистентність до інсуліну [12]. Зокрема, TNF-α відіграє потенційну роль у зниженні чутливості до інсуліну [15].
Модифікована гіпотеза Педерсена
Патофізіологію макросомії можна пояснити, виходячи з гіпотези Педерсена про гіперглікемію матері, що призводить до гіперінсулінемії плода та збільшення використання глюкози, а отже, і збільшення жирової тканини плода. Коли материнський глікемічний контроль порушений і рівень глюкози в сироватці крові матері високий, глюкоза перетинає плаценту. Однак інсулін, який отримують матері або екзогенно, не проникає через плаценту. Як результат, у другому триместрі підшлункова залоза плода, яка тепер здатна виділяти інсулін, починає реагувати на гіперглікемію та виділяти інсулін автономно незалежно від стимуляції глюкози. Ця комбінація гіперінсулінемії (інсулін є основним анаболічним гормоном) та гіперглікемії (глюкоза є основним анаболічним паливом) призводить до збільшення запасів жиру та білка плода, що призводить до макросомії (рис. 1).
Рис. 1
Результати гіперглікемії матері, модифіковані відповідно до гіпотези Педерсена.
Ускладнення, пов’язані з макросомією
Ускладнення матері
Якщо дитина нетипово велика, вагінальні пологи будуть складнішими. Існує ризик тривалих пологів, при яких плід може застрягти в родових шляхах, може знадобитися проведення інструментальних пологів (за допомогою щипців або вакууму) і навіть незаплановане або екстрене кесарів розтин. Під час пологів існує більший ризик розриву та розриву вагінальної тканини, ніж коли дитина має нормальний розмір, а м’яз між піхвою та задним проходом може розірватися (сльоза промежини).
Існує також висока ймовірність атонії матки. М’язовий маток може неправильно скорочуватися, що призводить до сильних кровотеч та післяпологових крововиливів. Ризик післяпологових кровотеч та травм статевих шляхів був приблизно у 3-5 разів вищий при макросомічних пологах [16]. Крім того, якщо мати перенесла кесарів розтин, є більша ймовірність розриву матки по рубцевій лінії попередньої операції.