Гіпонатріємія при серцевій недостатності
Гіпонатріємія є найпоширенішим електролітичним відхиленням у клінічній практиці, і частота захворювання у дорослих становить 15–30%. 1,2 Особливо часто це спостерігається при серцевій недостатності: в Організованій програмі започаткування рятувального лікування у пацієнтів, госпіталізованих з приводу серцевої недостатності (OPTIMIZE-HF), було зафіксовано, що 25,3% з 47 647 пацієнтів із серцевою недостатністю мали гіпонатріємію при надходженні. 3 У цьому реєстрі пацієнти з гіпонатріємією мали більшу смертність у лікарні та після виписки, а також довший середній час перебування в лікарні порівняно з тими, у кого рівень натрію вищий. Мало досліджень оцінювали лікування гіпонатріємії при серцевій недостатності. В даний час не існує рекомендацій щодо належного способу боротьби з низьким рівнем натрію в сироватці крові у пацієнтів із серцевою недостатністю; лікування, як правило, складається з обмеження рідини, що не було клінічно обстежено в цій ситуації. Антагоністи рецепторів вазопресину, які вибірково збільшують виведення безрозчиненої води нирками, свідчать про ефективність для лікування гіпонатріємії при серцевій недостатності. У цій роботі буде обговорено сучасні та майбутні методи лікування гіпонатріємії при серцевій недостатності.
Класифікація гіпонатріємії
Визначенням гіпонатріємії є концентрація натрію в сироватці крові 4,5. Виснаження гіпонатріємії викликане певними розладами або ліками, які спричиняють зменшення позаклітинної рідини, що призводить до надмірної втрати ниркових солей. Дилюційна гіпонатріємія має дві основні класифікації: нормальний позаклітинний об’єм (еуволемічний) або підвищений позаклітинний об’єм (гіперволемічний). Евволемічна гіпонатріємія визначається осмолярністю сироватки крові 6. У цих випадках загальний вміст натрію в організмі підвищений, але загальна кількість води в організмі збільшується непропорційно, викликаючи гіпонатріємію та набряки. Сильна гіпонатріємія може призвести до відтоку води від мозку, викликаючи набряк мозку і, можливо, внутрішньочерепний крововилив.
Гіпонатріємія при серцевій недостатності
У пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) часто спостерігаються ознаки та симптоми підвищеної секреції АВП, а у пацієнтів із серцевою недостатністю та гіпонатріємією підвищений рівень циркулюючих нейрогормонів - таких як ангіотензин II, ренін, катехоламіни та вазопресин - порівняно з пацієнтами з нормальним рівнем натрію . 6–8 Вивільнення AVP головним чином спричиняє затримку води в нирковому каналі. 9,10 Однак теоретично збільшення секреції АВП може додати до серцевої недостатності через посилення систолічного та діастолічного стресу стінок та безпосередню стимуляцію гіпертрофії міокарда. ХСН спричиняє зменшення серцевого викиду та об’єму циркулюючої крові, що в свою чергу викликає компенсаторну реакцію, спрямовану на збереження артеріального тиску. Це стимулює організм утримувати як воду, так і натрій. 11,12 Крім того, при ХСН посилюється симпатична стимуляція, що спричинює звуження судин нирок. 13 Найбільш схильний до ризику гіпонатріємії при серцевій недостатності жіночий геріатрик із низькою масою тіла. 11
Є дані, що пацієнти з серцевою недостатністю більш чутливі до низького рівня натрію в сироватці крові, ніж загальна популяція. Одне дослідження виявило значну зв'язок між внутрішньолікарняною смертністю пацієнтів із серцевою недостатністю та рівнем натрію 135–138 ммоль/л3, в той час як інше дослідження виявило, що середня концентрація натрію в сироватці 138 ммоль/л або менше є предиктором смертності від насоса недостатність у пацієнтів із серцевою недостатністю легкого та середнього ступеня. 14 Тому пропонується, щоб визначення гіпонатріємії для пацієнтів із серцевою недостатністю було змінено до рівня натрію в сироватці 138 ммоль/л або нижче.
Прогностичне значення гіпонатріємії щодо смертності у пацієнтів із серцевою недостатністю вивчали в Оціночному дослідженні застійної серцевої недостатності та ефективності катетеризації легеневих артерій (ESCAPE). 15 Приблизно у чверті пацієнтів було виявлено гіперволемічну гіпонатріємію при надходженні. 16 Випробування ESCAPE тривало протягом 180 днів і дійшло висновку, що стійка гіпонатріємія є незалежним предиктором смертності, госпіталізації від серцевої недостатності та смерті. Постійна гіпонатріємія також була пов'язана з вищими показниками повторної госпіталізації серцевої недостатності та смертності. Отже, пацієнти зі стійкою гіпонатріємією мають підвищений ризик розвитку побічних явищ порівняно з пацієнтами з нормальним рівнем натрію, незважаючи на подібні клінічні поліпшення. Гіпонатріємія також може бути причинним фактором серцевої недостатності, хоча клінічний або патофізіологічний вплив на серцеві міоцити залишається незрозумілим. Визначення гіпонатріємії як маркера або патогенного фактора серцевої недостатності матиме значний вплив на терапевтичні наслідки, а тому вимагає подальших досліджень.
Лікування гіпонатріємії при серцевій недостатності
Звичайна терапія
Антагоністи рецепторів вазопресину
Антагоністи AVP-рецепторів - це новий клас препаратів, який був розроблений для лікування гіпонатріємії та вибірково збільшує виведення води без розчинених речовин нирками. Рецептори AVP - це рецептори, пов'язані з G-білками, з трьома підтипами: V1A, V1B і V2. І V1A, і V1B активують фосфоліпазу С, що призводить до підвищення внутрішньоклітинного кальцію. V2-рецептори розташовані в ниркових збірних канальцях та судинному ендотелії та опосередковують антидіуретичні ефекти АВП. Було розроблено декілька антагоністів AVP для використання при лікуванні гіпонатріємії.