Індукована сепсисом міопатія
Анотація
Основними клінічними висновками при ослабленій реанімації є слабкість м’язів кінцівок та слабкість дихальних м’язів. Довгострокові наслідки слабкості периферичних м’язів включають функціональні порушення, обмеження фізичних навантажень та якість життя, нижчу за нормальну, пов’язану зі здоров’ям, іноді зберігаючись роками після виписки з реанімації (8–10). Важливо, що наявність слабкості дихальних м’язів призводить до тривалої тривалості штучної вентиляції легенів, утруднення відлучення пацієнтів від вентилятора та рецидиву дихальної недостатності після екстубації (11, 12). Хоча успішне відлучення залежить від ряду факторів, врешті-решт, це баланс між навантаженням, що накладається на дихальні м’язи, спричиненим змінами в механіці легеневої та грудної стінок (наприклад, підвищений опір дихальних шляхів, зниження відповідності) та здатністю вентиляційного насоса підтримують це навантаження, що дозволяє відновити спонтанну вентиляцію (13, 14). Тому успішне відлучення критично залежить від сили та витривалості дихальних м’язів. Дослідження показують, що втома діафрагми не сприяє відсутності відлучення (15). Однак, коли дихальні м’язи слабкі, як це часто буває, успішне відлучення може відбутися лише тоді, коли сила та витривалість дихальних м’язів покращуються.
Клінічна оцінка сили скелетних м'язів у хворих на критично важке захворювання
Раннє клінічне виявлення слабкості периферичних та/або дихальних м’язів важко. Складність проведення електрофізіологічних досліджень включає вимогу до нервово-м’язових спеціалістів, що володіють знанням техніки, мінливість інтерпретації результатів та технічні обмеження, обумовлені методами лікування, які можуть заважати точному розміщенню електродів, таких як перев’язувальні матеріали для рани, артеріальні катетери або периферійні набряки (4). Крім того, для максимальної надійності тестування вимагає співпраці пацієнта. Ці фактори сприяють відсутності рутинного використання цих методів, особливо тому, що доступність неврологів з такою експертизою обмежена. Як результат, електродіагностичне тестування зазвичай вимагається після клінічного розпізнавання слабкості, яка, як правило, виникає в кінці еволюції захворювання.
Діафрагма силових частотних зв'язків у тварин, які отримували ендотоксини. Діафрагмові криві сили-частоти для контрольних (◯) та низьких (●), середніх (▴) та високих (┎) груп ендотоксинів. Як було показано, ендотоксин викликав дозозалежне зменшення генерування сили, специфічної для дихальних м’язів. * Контрольна група суттєво відрізнялася від трьох груп ендотоксинів. Модифіковано та відтворено з дозволу Супінського та ін. (55).
Подібні дані свідчать про те, що сепсис також змінює генерування сили, специфічної для периферичних м’язів. Супінський та співавтори досліджували вплив різних доз ендотоксину та спостерігали> 50% зменшення здатності генерувати силу як діафрагми, так і м'язів кінцівок (55) (рис. 2). Нещодавно Ейкерманн та співавт. Досліджували генерування сили та втомлюваність у м’язі привідного м’яза важких хворих на септичну хворобу, порівнюючи ці функціональні параметри у пацієнтів із нормальними особами до та після іммобілізації гіпсу (56). Важливо, що 2 тижні іммобілізації гомілки не мали впливу на формування сили у контрольних групах, але генерація сили була сильно знижена у септичних хворих (рис. 3).
Взаємозв’язок сили та частоти м’язів кінцівок у тварин, які отримували ендотоксини. Співвідношення сили та частоти м’язів кінцівок (згинач hallucis longus) для контрольних (◯) та низьких (●), середніх (▴) та високих (■) груп ендотоксинів. Ендотоксин зменшує утворення специфічної сили м’язів кінцівок залежно від дози. * Контрольна група суттєво відрізняється від трьох груп ендотоксинів; # контрольна група суттєво відрізняється від групи з низькими та високими дозами ендотоксину; ** контрольна група суттєво відрізнялася від групи з низькою дозою ендотоксину. Модифіковано та відтворено з дозволу Супінського та ін. (55).
Сепсис викликає сарколеммальну травму скелетних м’язів. Репрезентативні мікрофотографії, що ілюструють вплив сепсису на сарколеммальну цілісність діафрагми. а, Контрольна група. Встановлено дуже мало поглинання барвників в окремих міоволокнах, хоча інтенсивне фарбування позаклітинної сполучної тканини свідчить про хорошу дифузію барвника по всій тканині. б, група ліпополісахаридів. Зверніть увагу на наявність численних міоволокна із сарколеммальними пошкодженнями, на що вказує їх нездатність запобігти потраплянню низькомолекулярного інгредієнтного барвника. c, група перфорації перев’язки слізої кишки. Міоволокна з пошкодженням сарколеми характеризуються змінним ступенем внутрішньоклітинного флуоресцентного фарбування, подібним до знахідок у групі ліпополісахаридів. Відтворено з дозволу Ліна та інших (83).
Хоча невідомо, чи виникає у пацієнтів пошкодження сарколемми, спричинене сепсисом, все ж це важливе питання для розгляду. Наприклад, добре описаний сприятливий вплив фізичних вправ на скелетні м’язи; однак вправи збільшують цитокіни та вироблення вільних радикалів у м'язах (86). Крім того, Дюмон та співавт. Нещодавно показали, що перенавантаження м’язів індукує запальну інфільтрацію клітин та погіршує сарколеммальну травму (87). Як результат, можна подумати, що заняття пацієнтами з пошкодженими м’язами можуть потенційно поширити м’язові запалення та травми або затримати відновлення. Такі питання слід ретельно вивчати в контексті ранньої мобілізації та втручання, особливо у пацієнтів із набутою слабкістю, спричиненою сепсисом.