Ішемія кінчиків пальців, нефроангіосклероз та вогнищевий сегментарний гломерулосклероз є генетичними
1 кафедра клінічної та експериментальної медицини, Нефрологічна школа, Університет Пізи, Via Paradisa 2, 56100 Піза, Італія
Анотація
Презентація справи. 53-річний чоловік з есенціальною гіпертензією та нефротичною протеїнурією (1,3 г/24 год) та з нормальною функцією нирок (eGFR-MDRD 123 мл/хв/1,73 м 2) потрапив до нефрологічного відділення; біопсія нирки показала ФСГС; через два роки у пацієнта з’явилася виразка та ішемічна гангрена IV та V кінців правої руки; Генетичний аналіз продемонстрував поліморфізм генів метилентетрагідрофолатредуктази C677T (гетерозигот C677T/1298AC з нормальним значенням гомоцистеїну) та мутацій гена протромбіну G20210A та інгібітора активатора плазміногену-1 4G/5G 675 з незначним збільшенням його значення. Через п’ять років після біопсії 24-годинна протеїнурія все ще становила приблизно 1–1,3 г/смерть; функція нирок все ще була в нормі (eGFR 107 мл/хв/1,73 м 2). Ці дані суперечать попередньому діагнозу первинного ФСГС. Ми припускаємо, що генетична тромбофілія може пояснити всі клінічні ознаки нашого пацієнта. Висновки. Слід виключити зміни в генах тромбофілії у пацієнтів з біоптичним діагнозом «первинного» ФСГС, особливо якщо клінічно атиповий.
1. Передумови
Фокальний сегментарний гломерулосклероз - це гістопатологічна картина уражень, де «фокальний» відноситься до участі меншості клубочків, а «сегментарний» стосується частини капілярного пучка клубочків, спричиненого пошкодженням подоцитів. Клінічно це проявляється протеїнурією, яка може перерости в нефротичний синдром і врешті-решт закінчити ниркову недостатність. Деякі клінічні та аналітичні дані можуть бути надзвичайно корисними для диференціації первинних або генетичних форм FSGS від типів гіперфільтрації.
Повільне збільшення протеїнурії та відсутність гіпоальбумінемії та набряків навіть за наявності масивної протеїнурії дуже характерні для гіперфільтруючої ФСГС. Це на відміну від швидкої появи нефротичного синдрому та швидкого зниження функції нирок у первинних типів.
Розрізнення між різними типами ФСГС має вирішальне значення, оскільки їх лікування кардинально відрізняється.
Тромботична мікроангіопатія - рідкісна причина адаптаційних ФСГС через спадкову тромбофілію. Метою даної роботи є припущення, що спадкову тромбофілію слід розглядати як можливу причину вторинної ФСГС.
2. Презентація справи
У цій роботі ми повідомляємо про випадок, коли 53-річний італієць (маса тіла 85 кг, зріст 1,85 м та ІМТ 24,8 кг/м 2) знайомий із серцево-судинними та нирковими захворюваннями (батько, постраждалий від гіпертонії та хронічної хвороби захворювання нирок, помер у 55 років через гострий інфаркт міокарда). У пацієнта діагностовано помірну есенціальну гіпертензію у віці 42 років та лікувались комбінованою терапією блокаторів кальцієвих каналів (амлодипін 5 мг) та ІАПФ (раміприл 5 мг). У віці 47 років лабораторні аналізи продемонстрували гіперхолестеринемію (загальний холестерин 270 мг/дл) та нефротичну протеїнурію (1,3 г/24 год) з нормальною функцією нирок (креатинін сироватки 0,8 мг/дл, РКФР-МДРД 123 мл/хв/1,73 м 2 ).
Пацієнта госпіталізували до нефрологічного відділення, де проводили біопсію нирок. Біопсійний матеріал містив 19 клубочків: глобальний склероз клубочків та інфільтрація лімфоцитів були продемонстровані в чотирьох клубочках (рис.1), у двох інших клубочках виявлені невеликі ділянки сегментарного склерозу, а решта 13 клубочків показали лише незначні відхилення (рис.2). Також були відзначені рідкісні ознаки атрофії труб, інтерстиціального фіброзу та міждолькового склерозу. Дослідження імунофлуоресценції не показало осадження фрагментів IgA, IgG, IgM, C1q, C3, k та лямбда. Остаточним діагнозом був первинний вогнищевий та сегментарний гломерулосклероз (ФСГС). Згідно з цим діагнозом, пацієнта лікували з обмеженням натрію в їжі, антигіпертензивними препаратами (раміприл 5 мг та лозартан 100 мг) та високими дозами глюкокортикоїдної терапії (метилпреднізолон 1000 мг раз на місяць протягом трьох місяців) з подальшим застосуванням преднізолону 1 мг/кг/померти (75 мг), з поступовим зменшенням дози, протягом 6 місяців. Наприкінці лікування протеїнурія була Фіг.1
На підставі генетичних аналізів пацієнт лікувався фолієвою кислотою 400 мкг/штамп та пентоксифіліном 800 мг протягом 6 місяців і проходив тривале лікування ацетилсаліциловою кислотою 100 мг/штамп. Цього року 53-річну пацієнтку пройшли обстеження в нашій нефрологічній клініці. Насправді артеріальний артеріальний тиск становить 140/90 мм рт.ст. при лікуванні раміприлом 5 мг та лозартаном 100 мг; аналіз сечі показує рН 5,5, гравітацію сечі 1020, білки 30 мг/дл; Цілодобова екскреція білків із сечею знаходиться в межах 1–1,3 г/кубик; функція нирок все ще є нормальною (sCr 0,76 мг/дл та eGFR 107 мл/хв/1,73 м 2). Ці дані суперечать попередньому діагнозу первинного ФСГС. Метою даної роботи є запропонувати спадкову тромбофілію як можливу причину вторинної ФСГС у цього пацієнта.