Клінічне застосування діуретиків при серцевій недостатності, цирозі та нефротичному синдромі

1 Медичний коледж Шифа, Університет Шифа Тамер-е-Міллат, Пітрас Бухарі-роуд, сектор H-8/4, Ісламабад 44000, Пакистан

2 Відділ ниркових хвороб та гіпертонії, Медичний факультет Університету Колорадо, 12700 East 19th Avenue C281, Дослідницький корпус 2, кімната 7001, Аврора, Колорадо, 80045, США

Анотація

Діуретики відіграють значну роль у фармакології та можливості лікування в медицині. Ця робота спрямована на огляд та оцінку клінічного застосування діуретиків в умовах, що призводять до перевантаження рідиною в організмі, таких як серцева недостатність, цироз та нефротичний синдром. Щоб знати принципи лікування, важливо зрозуміти основні патофізіологічні механізми, що викликають потребу в діурезі в організмі людини. Існують різні класи діуретиків, кожен з яких має унікальний спосіб дії. Рекомендується системний підхід до управління, заснований на чинних рекомендаціях, починаючи від тіазидів і переходячи до діуретиків. Першою умовою для обговорення в роботі є серцева недостатність. Лікування асциту при цирозі печінки спіронолактоном як основним агентом виділено з подальшими терапевтичними варіантами. Нарешті, обговорюються та рекомендуються варіанти лікування нефротичного синдрому, починаючи від основного обмеження натрію і закінчуючи комбінованою діуретичною терапією. Обговорюються основні побічні ефекти.

1. Передумови

Вибір належного застосування діуретиків у пацієнтів із серцевою недостатністю, нефротичним синдромом та цирозом вимагає розуміння патофізіології цих набрякових станів. Ці захворювання призводять до затримки натрію та води у пацієнтів, спричиняючи шкідливі наслідки для їх захворюваності та смертності. Серцева недостатність зменшує серцевий викид, а цироз викликає прогресивне системне розширення артеріальних судин, що з часом призводить до асциту [1]. Нефротичний синдром викликає затримку через дефектні клубочкові бар'єри, індукцію дистального нефрону та зміну проникності капілярів [2]. Це також призводить до гіпоальбумінемії, яка знижує онкотичний тиск у плазмі, тим самим побічно викликаючи набряк [3].

Гіпотеза регулювання об’єму рідини в організмі пропонує загальний шлях циркуляції для трьох розладів [4]. Відповідно до цього недостатнє наповнення через низький серцевий викид або периферичну вазодилатацію призводить до активації симпатичної нервової системи та несмоттичного вивільнення вазопресину аргініну. Отже, зменшення доставки води та натрію в місцях збору проток на додаток до адренергічної активності нирок індукує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, що посилює реабсорбцію канальців [1, 4–6].

Коркові збірні канальці є основним місцем, що сприяє утворенню набряків при нефротичному синдромі. Вони в основному складаються з головних та інтеркальованих клітин, які функціонують як реабсорбуючі натрій та воду та виводять калій. Затримка натрію зумовлена головним чином індукцією транскрипції насоса Na/K/ATPase. Ця активація не залежить від альдостерону та вазопресину [7]. Налаштування електрохімічного градієнта насосом Na/K/ATPase рухає натрій через верхівкові мембрани, що містять епітеліальні натрієві канали (ENaC). Дефектний бар'єр клубочкової фільтрації витікає із плазмових протеаз, таких як плазмін, простазин та калікреїн, які викликають протеолітичну активацію ENaC [8, 9]. Посилена затримка натрію за допомогою вищезазначених механізмів разом із протеїнурією та гіпоальбумінемією через порушення клубочкового фільтраційного бар'єру призводить до асиметричного розширення позаклітинного об'єму [2, 9].

Як було описано раніше, два патофізіологічних процеси викликають утворення набряків. По-перше, зміна капілярного тиску сприяє переміщенню рідини із судинного відділу в інтерстицій. По-друге, нирки викликають затримку натрію та води [10]. Отже, спостерігається помітне розширення загального позаклітинного об'єму при збереженні обсягу плазми близько до нормального рівня. Клінічно ці події мають велике значення. Перфузія тканин повертається до норми шляхом відповідної компенсації ціною збільшення ступеня набряку при більшості набрякових розладів, що викликають затримку води та натрію [10]. Діуретична терапія зливає набрякову рідину, викликаючи відновлення симптомів через набряки, але рідко призводить до зменшення перфузії тканин. З іншого боку, первинна дисфункція нирок призводить до неадекватної затримки ниркової рідини, коли набрякають як плазмові, так і інтерстиціальні об'єми. Отже, діуретична терапія не може спричинити суттєво несприятливих наслідків, оскільки зайва рідина виділяється [10].

Фармакологію різних класів діуретиків важливо знати для клінічного застосування. Усі класи діуретиків мають різні механізми дії; однак різні форми діуретиків одного класу мають подібні фармакологічні характеристики [11]. Наприклад, оскільки всі петльові діуретики діють однаково, додавання ще одного петльового діуретику після того, що має відповідну дозу, не даючи відповіді, не є виправданим. Натомість рекомендується комбінована терапія із застосуванням різних класів діуретиків [11, 12].

Тіазидні діуретики діють, блокуючи натрій-хлоридний транспортер [12], а петльові діуретики діють, інгібуючи натрієво-калієво-хлоридний насос у товстій висхідній кінцівці петлі Генле [13]. Амілорид і триамтерен блокують верхівкові натрієві канали в дистальному відділі нефрона [14, 15]. Усі діуретики, крім спіронолактону, досягають цих проміжків транспортування просвіту через канальцеву рідину. Спіронолактон конкурентно зв’язує рецептори в альдостеронозалежному місці натрієво-калієвого обміну в дистальних звивистих канальцях нирок. За винятком осмотичних діуретиків, усі діуретики активно виділяються в сечу клітинами проксимальних канальців. Петлі, тіазиди та ацетазоламід секретуються через органічно-кислотний шлях, тоді як амілорид та триамтерен - через органічно-основний шлях [12, 14, 15]. Ці препарати уникають ультрафільтрації в клубочках завдяки високому зв’язуванню з білками, понад 95% [11, 12]. На рисунку 1 викладено основні стратегії управління, що застосовуються в трьох основних набрякових умовах.