Комплекс Mycobacterium Avium, що викликає внутрішньочеревний абсцес та фіброзно-гнійний перитоніт у
Марк А. Мюллер, старший мешканець; Майкл Здон, професор і заступник голови кафедри хірургії Чиказької медичної школи при Університеті медицини та науки Розалінд Франклін, Медичний центр лікарні Маунт-Сінай, Чикаго, штат Іллінойс
Біль у животі у пацієнтів із синдромом усуненого імунодефіциту (СНІД) може становити діагностичну проблему для клініцистів. Невеликій, але значній кількості пацієнтів буде потрібно оперативне втручання. На додаток до найбільш поширених хірургічних проблем, таких як гострий апендицит, у хворих на СНІД можуть спостерігатися атипові стани, пов'язані з їх зараженням. Автори повідомляють про незвичайний випадок розвитку комплексу Mycobacterium avium, що спричиняє внутрішньочеревний абдомінальний розлад? процес і дифузний фіброзно-гнійний перитоніт у 37-річного чоловіка зі СНІДом.
Марк А. Мюллер, доктор медицини
Майкл Здон, доктор медичних наук
Професор та заступник голови
Кафедра хірургії
Чиказька медична школа в
Університет медицини і науки Розалінд Франклін
Медичний центр лікарні Маунт-Сінай
Біль у животі, що вимагає оцінки хірургом, часто зустрічається у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД). 1 Хоча більшість пацієнтів мають відносно доброякісні захворювання, такі як гастроентерит, менша частина пацієнтів має серйозні внутрішньочеревні проблеми, які можуть вимагати хірургічного втручання. Найпоширенішими з них є цитомегаловірусний (ЦМВ) індукований ентероколіт з перфорацією та гострим апендицитом. 2 комплекс (MAC) є загальним явищем у пацієнтів із розвиненим СНІДом і зазвичай проявляється як поширене захворювання. 3,4 Шлунково-кишковий (ШКТ) прояв MAC у пацієнтів зі СНІДом, як правило, обмежується мезентеріальною лімфаденопатією або, рідше, перитонітом у пацієнтів з асцитом або тих, хто перебуває на перитонеальному діалізі. 5 Ми описуємо незвичайний випадок MAC, що призводить до фіброзно-гнійного перитоніту та внутрішньочеревного абсцесу у хворого на СНІД. Дослідницька лапаротомія була потрібна для виключення перфорації ШКТ.
37-річний афроамериканець прийшов до відділення невідкладної допомоги, повідомивши про біль у животі, лихоманку та тахіпное тривалістю 24 години. 5 років тому він провів позитивний тест на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), на той час у нього вже розвинувся СНІД. Перші 4 роки після встановлення діагнозу пацієнт не відповідав на лікування інфекції. Раніше він також лікувався від MAC (діагностований за допомогою посіву крові), токсоплазмозу та пневмоциту. За три місяці до цього пацієнтка була обстежена на наявність болю в животі та пройшла комп’ютерну томографію (КТ) черевної порожнини, яка, як повідомляється, була нормальною. Дотримання пацієнтом свого противірусного режиму та лікування MAC було зареєстровано як відмінне протягом 6 місяців до його поточного подання до лікарні. Його вага зросла з 93 фунтів до 132 фунтів, і у нього все було добре, але він припинив лікування двома препаратами від MAC самостійно, дотримуючись режиму приблизно протягом 1 року.
Під час фізикального обстеження пацієнт переживав помірний дистрес і мав температуру 101 ° F, артеріальний тиск 125/80 мм рт.ст., пульс 102 удари в хвилину та частоту дихання 25 вдихів в хвилину. Живіт мав гіпоактивні звуки кишечника, помірне розпирання та дифузне, помірну болючість при пальпації, але жодних ознак та маси очеревини.
Його початкова кількість лейкоцитів становила 24 500/мм 3 з 93% нейтрофілами. Кількість CD4 у пацієнта становила 33 клітини/мм 3. Вірусне навантаження пацієнта становило 5200 копій/мл. Рентгенограма грудної клітки не показала гострих змін.
Пацієнтка потрапила до лікарні та пройшла КТ черевної порожнини, яка показала колекцію рідини розміром 8 х 10 см, що опирається на лівий м'яз псоаса, з жировим набряком навколо брижі, що відповідає абсцесу (рис. 1). Не було доказів вільного повітря або вільної рідини в черевній порожнині.
Посіви крові були отримані, і пацієнту розпочали прийом антибіотиків широкого спектру дії. Пацієнт пройшов дренаж рідини під контролем КТ. Аспірат був описаний як такий, що відповідає абсцесу; однак грамове фарбування та початкові культури були негативними щодо бактерій та кислотостійких бацил. На 4-й день лікарні у пацієнта з’явився рідкий стілець. Аналіз на Clostridium difficile був позитивним, і пацієнту розпочали введення метронідазолу. Гнучка сигмоїдоскопія була виконана на 60 см і була негативною щодо запалення або інших ознак, що відповідають коліту.
Протягом наступних 5 днів пацієнт продовжував відчувати все сильніший абдомінальний біль та лихоманку. Повторне сканування КТ показало стійкість збору рідини псоаса, додаткового збору внутрішньочеревної рідини та запальних змін, що відповідають перитоніту (рисунок 2). Оскільки болі в животі пацієнта продовжували посилюватися, а фізичні дані переросли у відвертий перитоніт, було прийнято рішення провести експлотаційну лапаротомію, щоб виключити перфорацію ШКТ.
При попаданні в черевну порожнину було виявлено кілька сотень кубічних сантиметрів вільної каламутної рідини. Цю рідину відсмоктували і направляли в мікробіологію. Дослідження тонкої кишки виявило численні фіброзно-гнійні спайки та ексудат, які легко відділялися. Біля основи брижі тонкої кишки було видно некротичну абсцесивну порожнину, розмір якої становив приблизно 6 х 6 см. Були проведені численні біопсії фіброзно-гнійних ексудатів на серозі кишечника та тканини навколо порожнини абсцесу. Ретельне дослідження всієї довжини кишечника не виявило жодних ознак перфорації та ішемії. Дренажі поміщали в некротичну порожнину біля основи брижі, а живіт широко зрошували.
Післяопераційно пацієнт продовжував прийом антибіотиків широкого спектра і залишався на повному парентеральному харчуванні, не приймаючи нічого всередину, доки функція кишечника не відновилася на післяопераційний день 5. Через негативні бактеріальні культури пацієнта емпірично помістили на етамбутол, піразинамід та ізоніазид для широкого охоплення атипових збудників. Біль пацієнта помітно зменшився до післяопераційного дня, а дренаж був мінімальним. Стоки видалили на післяопераційний день 3. Усі оперативні зразки мали негативний вплив на ріст бактерій. Згодом біопсія волокна та внутрішньочеревна рідина були позитивними на MAC. Пацієнта виписали додому на післяопераційний 7 день, переносячи звичайну дієту з мінімальним дискомфортом. При подальшому спостереженні він не повідомив про подальші симптоми з боку живота.