Консервативне »хірургічне лікування болю в передній частині коліна - Post - Annals of Joint

Анотація: Ця стаття пропонує здоровий глузд, логічний, біологічно обґрунтований та малоінвазивний хірургічний підхід до лікування конкретних непокірних причин болю в передньому коліні (біль у пателлофеморальній ділянці). Точний діагноз за допомогою ретельного анамнезу, фізичного обстеження та розумної візуалізації з подальшим цілеспрямованим хірургічним втручанням та реабілітацією в межах функції пацієнта може в більшості випадків привести до чудових результатів для пацієнта.

Ключові слова: Пателлофеморальний біль; біль у передньому коліні (AKP); консервативне хірургічне лікування

Отримано: 03 березня 2018 р .; Прийнято: 22 червня 2018 р .; Опубліковано: 23 серпня 2018 року.

Всебічне розуміння ролі хірургічного втручання у лікуванні болю в передньому коліні (ПСР) вимагає розуміння концепції гомеостазу та прийняття гіпотези, що значна втрата гомеостазу тканин призводить до болю (1). Деякі тканини перебувають під надмірним навантаженням, оскільки сталася гостра травма або хронічне перевантаження. У разі виникнення перевантажень гострого або хронічного характеру наші опорно-рухові тканини демонструють неабияку здатність до загоєння (повернення до безсимптомного гомеостазу) за умови належних умов навантаження та достатнього часу.

Втрата гомеостазу провокує біль різними фізіологічними шляхами. Біль у м’яких тканинах може бути наслідком хронічної травми нерва, нервового фактора росту, ішемії, простагландинів та речовини Р (2-4). Крім того, біль у кістках може бути наслідком кісткової гіпертензії та венозної закладеності (5-6). ПСР може варіювати від непрацездатності до просто дратує. Оскільки від тяжкості сприйманого болю залежить ступінь лікування, ми повинні прагнути добре розуміти не тільки суто біологічну патологію, але й психологічні фактори, що сприяють сприйняттю болю.

Сприйняття хворобливих імпульсів різне від пацієнта до пацієнта. Санчіс-Альфонсо та інші вивчали ці фактори при оцінці та лікуванні ПСР (7-10). У загальній мозаїці факторів, що створюють або порушують клінічний гомеостаз, не можна нехтувати психічними факторами. У певному сенсі психологічні фактори, такі як кінезіофобія та катастрофіка, впливають на психічний «гомеостаз» і повинні враховуватися при лікуванні. Депресія та тривога можуть також існувати одночасно у пацієнтів з АКП. Але треба пам’ятати, що в більшості випадків такі стани впливають на сприйняття болю, але не є причиною болю. Доменек та ін. та Piva та співавт. показали, що такі психологічні характеристики, як катастрофізація, тривожність, депресія та кінезіофобія, були знижені після лікування АКП (7,9). Важливо пам’ятати, що ці психологічні умови можуть співіснувати з ПСР. Це дослідження є заохоченням для постачальників позитивних психічних наслідків успішного лікування ПСР.

Інші психологічні стани, такі як соматичний розлад симптомів (раніше називався розлад соматизації), можуть представляти незвичні ситуації, коли причиною болю може бути результат фактичного психологічного стану. Соматизація - це переживання та вираження психологічного стресу через тілесні симптоми (11). Такі ситуації соматизації - це чітко діагноз виключення та користь від ретельної клінічної оцінки для виключення анатомічних/фізіологічних станів, і їх слід лікувати за консультацією з фахівцями з психічного здоров’я, знайомими з цими станами.

Було б непогано сказати, що терпляче та ретельне неоперативне лікування завжди може призвести до гомеостазу та полегшення болю, але це не так. Навіть коли застосовуються принципи відносного відпочинку, розумного фармакологічного лікування, гнучкості та відновлення сили, реабілітації цілої кінцівки/цілої людини та проживання в межах функції, симптоми можуть залишатися. У таких випадках необхідно мати консервативний і точний підхід до хірургічних варіантів.

Отже, що таке «консервативне» хірургічне лікування?

Термін "консервативний" використовується так часто в контексті неоперативної допомоги, що, на жаль, майже став синонімом нехірургічної допомоги. Але у словнику Merriam Webster визначення консервативного (неполітичне визначення) «відзначається мірою або обережністю» (12). Це є запорукою правильного хірургічного підходу. Безумовно, «консервативний» не повинен стосуватися лише неоперативного догляду. Коли потрібно, ми повинні зробити достатньо хірургічного втручання, щоб надати належний стимул, щоб природне зцілення відновило гомеостаз. Менше - краще. Уникайте надлишків.

Поставте правильний діагноз

Конкретний діагноз має першорядне значення. Це може бути результатом лише ретельного анамнезу та фізичного обстеження та розумного використання зображень. Оскільки ця тема була всебічно висвітлена в попередньому розділі, я просто виділю фактори клінічної оцінки, які допомагають поставити конкретні діагнози, які можуть відповісти на операцію.

Є кілька ключових питань, на які потрібно відповісти:

Є джерелом болю внутрішньосуглобовим або позасуглобовим?
Чи є структурно-дефіцитна суглобова поверхня?
Чи існує об'єктивна "незручність", що спричиняє перевантаження?

Ретельна пальпація є критично важливою для правильної діагностики та призначення лікування. Фокусна ніжність є важливою частиною діагностичної головоломки. Доведено, що прості діаграми болю співвідносяться з болючістю і є недорогим корисним інструментом (13). Попередні рубці є потенційними локалізаціями невроми. Болючість до множини, коли вона помітна, є простим діагнозом. Болючість чотириголового м’яза або прикріплення сухожилля надколінка до надколінка настійно наводить на думку про вогнищеву внутрішньосухожильну патологію та навколишнє запалення. Знак Тінеля над інфрапателярною гілкою підшкірного нерва - ще одна важлива знахідка, яка може направити лікування. Ніжність інфрапателлярної жирової подушки є важливою знахідкою, як і ознака Хоффи.

Якщо є пальпувальний суглобовий випіт, це свідчить про певний ступінь внутрішньосуглобового запалення. Проблемою є не випіт, а «там, де дим, там і вогонь», а наявність випоту повинно стимулювати ретельний пошук внутрішньосуглобової патології. Хондральна або синовіальна патологія може спричинити випоти. Не забувайте про запальний артрит при диференціальній діагностиці.

Внутрішньосуглобові ін’єкції можуть бути корисними як діагностично, так і терапевтично. За відсутності медичних протипоказань ін’єкція 10 куб.с бупівакаїну у поєднанні з місцевим діючим стероїдним препаратом повинна забезпечити деяке полегшення гострого болю, якщо є значний компонент внутрішньосуглобового джерела болю. Коли я це роблю, пацієнт залишається в кабінеті щонайменше 15 хвилин і його повторно обстежують на предмет об'єктивності (хода, присідання, роздільна здатність) та суб'єктивного полегшення. Пряме введення симптоматичної пліка може бути дуже корисним у деяких випадках (14). Потрібно пам’ятати, що будь-яка ін’єкція може мати певний ефект плацебо, але відповідь на ін’єкцію є ще одним важливим ключем.

Подібним чином, позасуглобова ін'єкція з меншим об'ємом місцевого анестетика може служити тій самій меті, коли виявляється вогнищева область болючості м'яких тканин. Це може бути корисно, особливо при підозрі на неврому або при наявності іншої вогнищевої болючості сітківки (15).

Зображення - це ще одна частина діагностичної головоломки. Рентген та/або КТ дають ключову інформацію про ураження кісток, вирівнювання, звуження суглобової щілини, остеофіти та можливі вільні тіла. Сканування кісток - це чутливий спосіб оцінки ступеня поточної біологічної реакції на травму чи надмірне використання. Сканування однофотонної емісійної комп’ютеризованої томографії (ОФЕКТ) може бути надзвичайно великою підмогою у сортуванні складних випадків, оскільки кістки та вирівнювання чітко видно, а також оцінка областей біологічних перевантажень або травм. У ситуаціях, коли слід розглянути хірургічне розвантаження, я вважав, що біологічна оцінка перевантаження (сканування кісток або ОФЕКТ) є розумною, щоб бути впевненим у плані операції. МРТ-сканування може надати більшу частину цієї інформації, але сканування часто мають різну якість, а послідовності зображень суперечливі, щоб забезпечити послідовну оцінку фокальних перевантажень. УЗД є корисним і недорогим способом оцінки вогнищ підозри на тендиноз.