Лікування первинного гіпотиреозу сучасні підходи та майбутні можливості
Алі Дж Чакера
1 відділення ендокринології, лікарня Королівського Девона та Ексетера та медична школа півострова, Ексетер
Саймон Х.С. Пірс
2 Ендокринне відділення, Королівський лазарет Вікторії та Університет Ньюкасла, Ньюкасл-апон-Тайн, Великобританія
Біджай Вайдя
1 відділення ендокринології, лікарня Королівського Девона та Ексетера та медична школа півострова, Ексетер
Анотація
Первинний гіпотиреоз є найпоширенішим ендокринним захворюванням. Хоча діагностику та лікування гіпотиреозу часто вважають простими, існує велика кількість людей з цим захворюванням, які отримують неоптимальне лікування. Навіть у тих людей з гіпотиреозом, які біохімічно перебувають на еутиреоїдному втручанні при заміні левотироксину, існує значна частина тих, хто повідомляє про погіршення якості життя. Цей огляд досліджує історичні та сучасні варіанти лікування гіпотиреозу, причини та можливі рішення неоптимального лікування та майбутні можливості лікування гіпотиреозу.
Вступ
Первинний гіпотиреоз або дефіцит гормонів щитовидної залози через порушення роботи щитовидної залози є найпоширенішим ендокринним захворюванням. Поширеність гіпотиреозу серед загальної популяції коливається від 3,8% до 4,6% .1–4 Опитування Уікхема показало щорічну частоту гіпотиреозу 4,1 на 1000 у жінок та 0,6 на 1000 у чоловіків2. Крім того, нещодавнє дослідження з Великобританія припускає, що частота гіпотиреозу зростає, 3 хоча існують географічні відмінності. Наприклад, епідеміологічні дослідження свідчать про те, що у Данії в дев'ять разів менше випадків гіпотиреозу, ніж у Великобританії.5 У Великобританії у 2010 році було виписано понад 23 мільйони рецептів левотироксину, що робить його третім за призначенням ліками після симвастатину та аспірину6.
Діагностика та лікування гіпотиреозу часто вважається простим і в основному проводиться в умовах первинної медичної допомоги. Однак дослідження продовжують демонструвати проблеми в лікуванні цього стану. Багато пацієнтів, яким проводиться заміна гормонів щитовидної залози, є або недостатньо заміненими, або надмірно заміщеними7–10, а значна частина пацієнтів із заміщеними гормонами щитовидної залози почуваються погано, незважаючи на тести функції щитовидної залози в межах здорового контрольного діапазону.11. підходи до лікування первинного гіпотиреозу та дослідити потенційні подальші події.
Причини первинного гіпотиреозу
У західних країнах найпоширенішою причиною первинного гіпотиреозу є аутоімунний тиреоїдит. Однак у багатьох частинах світу дефіцит йоду залишається важливою причиною. Інші поширені причини гіпотиреозу включають тиреоїдектомію, терапію радіойодом та такі препарати, як аміодарон, літій, тіонамід, йод, інтерферон, сунітиніб, рифампіцин та талідомід. Тимчасовий гіпотиреоз може виникати при підгострому (де Кервена) тиреоїдиті, а також при післяпологовому тиреоїдиті. В обох цих станах 75% –85% пацієнтів відновлюють нормальну функцію щитовидної залози.12 Вроджений гіпотиреоз внаслідок агенезії або дисгормоногенезу щитовидної залози вражає приблизно одного з 4000 новонароджених і є найпоширенішою вродженою ендокринопатією.13
Діагностика первинного гіпотиреозу
Загальними клінічними ознаками, пов’язаними з гіпотиреозом, є втома, збільшення ваги, сухість шкіри, непереносимість холоду, запор, м’язова слабкість, набряклість навколо очей, хриплий голос та погана пам’ять. Однак дослідження, яке обстежувало захворювання щитовидної залози в Колорадо, показало, що чутливість окремих симптомів коливається від 2,9% до 24,5% .7 Хоча ймовірність гіпотиреозу зростає із збільшенням числа симптомів, відсутність симптомів 7,14 не виключає діагнозу. Крім того, ці симптоми є неспецифічними та поширеними у еутиреоїдної популяції, де близько 20% еутиреоїдних пацієнтів мають чотири і більше симптоми гіпотиреозу.7 Тому діагноз гіпотиреозу повинен бути біохімічним.
Лікування первинного гіпотиреозу
Історична перспектива
До кінця XIX століття мікседема була пов’язана зі зниженою функцією щитовидної залози, і після тиреоїдектомії у тварин та людей спостерігався стан, подібний на кретинізм (також описуваний як cachexia strumipriva) .28 Більше того, було показано, що ксенотрансплантація щитовидної залози тваринам для поліпшення симптомів у жінок, які тимчасово страждають мікседемою. У 1891 році Мюррей описав перший режим заміщення гормонів щитовидної залози, підшкірно вводячи екстракт овечої щитовидної залози пацієнту з гіпотиреозом. 29 Незабаром було показано, що пероральне введення екстракту щитовидної залози було настільки ж ефективним.30 У 1914 році Кендалл очистив кристали тироксину, які стали комерційно доступними. Гаррінгтон визначив структуру тироксину в 1926 році, а синтетичний тироксин був доступний для клінічного використання до 1930-х років. Однак пройшло ще багато років, перш ніж тироксин став кращим перед висушеним екстрактом щитовидної залози як вибором лікування гіпотиреозу.28 У 1952 році Гросс та Піттс-Рівер визначили більш потужний ліотиронін.31
Дозування левотироксину
Левотироксин є найкращим методом лікування гіпотиреозу. Він має 7-денний період напіввиведення, що дозволяє щоденне дозування.12. Рандомізоване контрольоване дослідження показало, що у пацієнтів без істотних супутніх захворювань введення левотироксину в повній дозі на основі маси тіла (1,6 мкг/кг/день) є безпечним, ефективний і вимагає менше ресурсів, ніж використання більш традиційного підходу, починаючи з невеликої дози і поступово титруючи вгору.32 Виняток становлять люди похилого віку та пацієнти з відомою ішемічною хворобою серця (див. розділ «Заміна левотироксину в особливих обставинах» цього огляду).
Час прийому левотироксину
Моніторинг функції щитовидної залози під час заміщення левотироксином
На початку терапії левотироксином слід вимірювати рівень ТТГ у сироватці крові для контролю належного заміщення. ТТГ може зайняти до 4 місяців, щоб нормалізуватись, навіть починаючи з режиму заміни повної дози, через гіперплазію тиреотрофу. Рекомендується вимірювати рівень ТТГ через 6–8 тижнів після початку або зміни дози левотироксину. Як тільки пацієнт отримує стабільну дозу левотироксину, рекомендується щорічний моніторинг рівня ТТГ, хоча ретроспективне дослідження свідчить про те, що інтервал моніторингу можна безпечно збільшити до 18 місяців.38 Загальні причини постійно підвищеного рівня ТТГ у пацієнтів, які отримують заміну левотироксину, наведені в Таблиця 1 .
Таблиця 1
Причини постійно підвищеного тиреотропного гормону у пацієнта, який переходить на заміну левотироксину