Лікування та рецидив аутоімунного панкреатиту
Сун-Хун Місяць
Кафедра внутрішньої медицини, Університет Ульсанського медичного коледжу, Медичний центр Асан, Сеул, Корея.
Мун Хван Кім
Кафедра внутрішньої медицини, Університет Ульсанського медичного коледжу, Медичний центр Асан, Сеул, Корея.
Зробіть Hyun Park
Кафедра внутрішньої медицини, Університет Ульсанського медичного коледжу, Медичний центр Асан, Сеул, Корея.
Анотація
Аутоімунний панкреатит (АІП) - це своєрідний тип хронічного панкреатиту, патогенез якого включає аутоімунні механізми. Реакція стероїдів має значний вплив на діагностику ПДВ, оскільки пацієнти з ПДВ та раком підшлункової залози мають багато клінічних особливостей. Цей огляд зосереджений на лікуванні та рецидиві ПДІ. Метою лікування AIP є зменшення симптомів, серологія, рентгенологічні зміни або гістологія, що також стосується рецидивів. Хоча загальновизнано, що стероїди слід пропонувати хворим на ІПП з активним захворюванням, не існує стандартизованого режиму стероїдів для АІП та немає єдиної думки щодо дози та тривалості графіку індукції та зменшення стероїдів, а також оптимальної тривалості та дози підтримуючої терапії. Отримання консенсусу щодо оптимальної схеми лікування є дуже важливим для зменшення частоти рецидивів. У цьому огляді ми обговорюємо схеми лікування, що застосовуються у багатьох центрах.
ВСТУП
Аутоімунний панкреатит (АІП) - це своєрідний тип хронічного панкреатиту, при якому аутоімунні механізми беруть участь у патогенезі. 1 З клінічного боку стероїдна чутливість AIP передбачає значний вплив, оскільки пацієнти з AIP та раком підшлункової залози мають багато клінічних особливостей. 2
Завдяки японським слідчим здатність діагностувати ПДІ значно покращилася за останнє десятиліття. Однак набагато менше відомо про деталі лікування АІП після постановки діагнозу. Цей огляд зосереджений на лікуванні та рецидиві ПДІ. Це пов’язано з тим, що деякі складності, пов’язані з «лікуванням», мають відношення до «рецидиву» в AIP. Наприклад, досягнення консенсусу щодо оптимального режиму прийому стероїдів може в свою чергу призвести до низького рівня рецидивів.
ВИЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ
Обговорюючи лікування АІП, важливо використовувати конкретні терміни, які допомагають визначити цілі та відповіді на лікування. 3 Незважаючи на збільшення кількості статей, опублікованих у літературі, існує відсутність консенсусу щодо термінології, пов'язаної з результатами лікування, включаючи ремісію та рецидив. Досягнення консенсусу щодо їх визначення буде важливим для порівняння результатів лікування між різними центрами.
1. Ремісія
Метою лікування AIP є досягнення ремісії. Ремісія може стосуватися симптомів, серології, рентгенологічних змін або гістології. 3 Повна ремісія стосується вирішення симптомів, пов’язаних із захворюваннями, а також серологічних, рентгенологічних та гістологічних відхилень. Вирішення симптомів (симптоматична ремісія) досягається швидко при ВІП, оскільки обструктивна жовтяниця та супутні симптоми можуть зникнути протягом 2-3 тижнів. 3, 4. Однак серологічна ремісія (особливо при нормалізації рівня IgG4 у сироватці крові) та рентгенологічна ремісія (вирішення маси підшлункової залози та/або протокових стриктур) можуть зайняти більше часу. 3 Гістологічну ремісію важче підтвердити через труднощі з проведенням біопсії підшлункової залози. 5 Отже, на практиці кінцевою точкою лікування часто є симптоматична ремісія разом із рентгенологічною ремісією. 3 Прийняття консенсусу щодо визначення ремісії є дуже важливим, оскільки воно має відношення до визначення кінцевої точки лікування.
У нещодавньому звіті Великобританії було оцінено 6 клінічних ремісій з точки зору пре- та постстероїдних симптомів, біохімії печінки та радіологічних проявів. Рівень IgG4 у сироватці крові не був включений у серологічну ремісію. У їх дослідженні всі пацієнти, у яких рівень IgG4 не зміг нормалізуватися під час лікування стероїдами, зрештою рецидивували. Після лікування стероїдами у пацієнтів може спостерігатися постійно підвищений рівень IgG4 у сироватці крові без симптомів або рентгенологічних ознак активності захворювання. 7 Чи представляє це субклінічну активність захворювання, незрозуміло. Можливість того, що постійно підвищений рівень IgG4 у сироватці крові під час лікування може керувати застосуванням подальшої імуносупресії, вимагає подальших досліджень. 6 Деякі пацієнти з рецидивом, у яких рівень IgG4 у сироватці крові не нормалізувався при лікуванні стероїдами, може представляти собою спалах залишкових захворювань, а не справжній рецидив після повної ремісії.
2. Рецидив
Як і при ремісії, рецидив може бути симптоматичним, рентгенологічним, серологічним або гістологічним. 3 Симптоматичний рецидив зазвичай асоціюється з рентгенологічними та серологічними рецидивами. Однак серологічний рецидив (наприклад, підвищений рівень концентрації IgG4 у сироватці крові) може спостерігатися у пацієнтів без симптомів або рентгенологічних ознак активності захворювання. 3 Визначення рецидиву не є єдиним серед авторів. Частота рецидивів може змінюватися залежно від застосованого визначення. На практиці рецидив, як правило, визначають як рецидив рентгенологічних проявів ПДІ (із симптомами або без них) у підшлунковій залозі або позапанкреатичних органах. 3 Визначаючи рецидив, автори, як правило, не розрізняють рецидив підшлункової залози від виникнення захворювання в іншому органі, або de novo, або справжній рецидив раніше лікуваного захворювання в цьому органі. 3
ЛІКУВАННЯ
На відміну від звичайного хронічного панкреатиту, AIP різко реагує на терапію стероїдами. 2 Стероїдна терапія призводить до поліпшення клінічних симптомів та супутніх рентгенологічних та серологічних відхилень. В принципі, спосіб лікування АІП можна класифікувати на медичну та хірургічну терапію. Роль резекційної хірургії ще не з’ясована, і зазвичай це робиться без передопераційних підозр на AIP. Це може бути лікувальним, якщо повністю зняти запалення в так званому масоутворюючому AIP. 8 Однак ми не можемо виключити можливість залучення залишкової підшлункової залози після операції. 9 Згідно з дослідженням Вебера та співавт., Частота рецидивів 10 після панкреатектомії становила 28% (8/29), а жовчарна стриктура була найпоширенішим клінічним проявом. Існує також занепокоєння щодо недостатності підшлункової залози у пацієнтів з рецидивом АІП після часткової панкреатектомії. Враховуючи значну частоту рецидивів після резекції підшлункової залози та сучасну концепцію AIP як системного захворювання, пов’язаного з IgG4, 11, 12 стероїд слід розглядати як перший вибір терапії при AIP.