Лікування травм печінки у дорослих

Насім Ахмед

Кафедра хірургії та відділення травм та хірургічної критичної допомоги, Медичний центр університету Джерсі Шор, 1945 р. 33, Нептун, США

Джером Дж. Вернік

Анотація

Печінка є одним з найбільш часто травмованих органів при травмах живота. Недавні досягнення у візуалізаційних дослідженнях та розширені стратегії моніторингу критичної допомоги змінили парадигму управління пошкодженнями печінки. Неопераційне лікування як пошкоджень низького, так і високого ступеня може бути успішним у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Безпосереднє перев’язування швів кровотечами паренхіматозних судин, повна судинна ізоляція з відновленням венозних травм та поява хірургічного втручання призвели до покращення результатів у гемодинамічно нестабільній популяції пацієнтів. Анатомічна резекція печінки та використання атріокавального шунту рідко показані.

ВСТУП

Печінка є одним з найбільш часто пошкоджуваних органів при травмах живота. [1,2] Переднє розташування в черевній порожнині та крихка паренхіма з легко руйнуючою капсулою Гліссона роблять цей орган вразливим до травм.

Унаслідок вдосконалення діагностичних та терапевтичних методів спостерігається зміна парадигми в управлінні травмами печінки. Близько століття тому Прінгл провів експеримент на тваринах, закупоривши порта гепатис при травмі печінки під час усунення пошкоджень. [3] Однак застосування того самого принципу у постраждалих від травм призвело до високої смертності [4]. З 1965 року запровадження діагностичного промивання очеревини (DPL) призвело до багатьох нетерапевтичних лапаротомій при раніше не підозрюваних пошкодженнях низької ступеня тяжкості [5]. Оперативне втручання при пошкодженнях високого ступеня також може призвести до високої смертності. [4,6] Впровадження комп’ютерної томографії (КТ), використання ультрасонографії при травмах, доступність ангіографії, посилений моніторинг критичної допомоги та операції з контролю за пошкодженнями революціонізували лікування травми печінки. Численні дослідження показали кращий результат при консервативному лікуванні. [7,8] Хоча існує більш широкий консенсус щодо неоперативного підходу навіть при пошкодженнях високої ступеня тяжкості, проте деякі суперечності все ще існують. [8–18]

Цей огляд обговорює методи діагностики та терапевтичний підхід до травм печінки.

Класифікація травм печінки

Травма печінки класифікується на основі тяжкості травми [Таблиця 1]. [19]

Таблиця 1

Класифікація ураження печінки на основі Американської асоціації хірургічних травм (AAST) [19]

Опис категорії пошкодження

Я	Гематома	Субкапсулярна, нерозширюється, площа поверхні 50% або розширюється; розрив субкапсулярної гематоми з активною кровотечею; внутрішньопаренхімна гематома> 10 см або розростається
Розрив	> 3 см глибина паренхіми
IV	Гематома	Розірвана внутрішньопаренхімна гематома з активною кровотечею
Розрив	Паренхіматозні порушення, що залучають 25–75% печінкової частки або один-три сегменти Куно в межах однієї частки
V	Розрив	Паренхіматозні порушення, що зачіпають> 75% печінкової частки або> 3 сегменти Куно в межах однієї частки
Судинні	Пошкодження юкстагепатичних вен (тобто ретрогепатична порожниста вена/центральні великі печінкові вени)
VI	Судинні	Авульсія печінки

ДІАГНОСТИКА

Основним діагностичним методом оцінки наявності або відсутності травми печінки є візуалізація.

УЗД

УЗД - це неінвазивна процедура, яка в значній мірі залежить від оператора. Цілеспрямована оцінка за допомогою ультразвуку на предмет травми (FAST) пропонується при початковій оцінці травми. [20] Мета цього іспиту - забезпечити швидку оцінку ліжка гемоперитонеуму та гемоперикарда. ШВИДКИЙ іспит складається із сонографічної оцінки перикарда, правого верхнього квадранта, включаючи сумку Моррісона, лівого верхнього квадранта та тазу. Це дослідження не призначене для виявлення ступеня пошкодження органів, а скоріше наявність крові. Чутливість та специфічність цього обстеження становлять 63–100% та 95–100% відповідно. [20–22] Негативне обстеження FAST не виключає внутрішньочеревних травм та гемоперитонію. Ретроперитоніальні травми та порожнисті пошкодження віску також можуть бути пропущені за допомогою ультразвукової оцінки.

Недавнє вдосконалення контрастної сонографії покращило точність діагностики з точки зору помітності, розміру та повноти пошкодження порівняно з неконтрастною сонографією. Це також схоже на КТ з точки зору виявлення постійних кровотеч у печінку. [23]

Комп’ютерна томографія

КТ - перше візуалізаційне дослідження, яке дає відносно детальне розмежування пошкоджень твердих органів та пошкоджень очеревини. КТ - це стандартне дослідження для гемодинамічно стабільних пацієнтів після тупої травми. [24,25] Ступінь тяжкості травм також оцінюється на основі обстеження на КТ [19]. Екстравазація контрасту, продемонстрована на КТ (35–40 HU), вказує на активну кровотечу з місця пошкодження і необхідне подальше втручання [26,27]

Чутливість та специфічність КТ на пошкодження печінки становлять 92–97% та 98,7% відповідно [28].

КТ відіграє важливу роль у неоперативному лікуванні травм печінки. Попереднє КТ рекомендується проводити при пошкодженнях високої ступеня тяжкості (IV – V ступенів) через 7–10 днів, щоб також визначити стан травми та ускладнення. [8,29] Черезшкірне дренування під контролем КТ також може проводитися при ускладненнях такі як білома та внутрішньочеревні збори.

Ангіограма та ангіоемболізація

Ангіографія відіграє життєво важливу роль у консервативному лікуванні пошкодження печінки. Екстравазація контрасту, що спостерігається на КТ, вимагає екстреної ангіографії та ангіоемболізації у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Післяопераційна ангіоемболізація також повідомляється в операції з контролю пошкодження перед видаленням упаковки, якщо є підозра на повторне кровотеча. [30,31] Чутливість та специфічність ангіограми, що визначає активну кровотечу при травмах печінки, становить 75%, а рівень успішності контролю крововиливу становить 68–93%. [11,30,32] Мультидисциплінарний підхід до консервативного лікування пошкоджень печінки високого ступеня свідчить про кращий результат із меншим переливанням крові, раннім терміном відновлення та меншими днями інтенсивної терапії. Смертність також низька. [33]