Медикаментозне лікування дитячого сечокам’яної хвороби
Урі С. Алон
Клініка розладів кісток та мінералів, дитяча нефрологія, лікарня та клініки дитячої милосердя, Університет Міссурі в Канзас-Сіті, 2401 Гіллхем-роуд, Канзас-Сіті, штат Міссурі, 64108 США
Анотація
За останні роки захворюваність на дитячу кам'яну хворобу зросла в кілька разів, в основному через гіперкальціурію та гіпоцитратурію. Метою медичного лікування є захист пацієнта від утворення нових каменів та розширення вже існуючих. Нефармакологічні засоби боротьби з кам’яною хворобою включають велике споживання рідини та, часто, модифікацію харчових звичок. Фармакологічне лікування базується на хімічному складі каменю та біохімічних відхиленнях, що викликають його утворення; отже, хімічний аналіз каменю, сечі та крові має першорядне значення, і його слід робити при виявленні першого каменю. У цьому огляді розглядаються сучасні варіанти медикаментозного лікування дитячого сечокам’яної хвороби.
Вступ
Останні дослідження показують, що частота розвитку каменів у нирках та сечоводах значно зросла як у дорослих, так і у дітей [1–3]. Однак інші не повідомляють про зміни в захворюваності [4]. Більшість каменів у дітей складаються з оксалату кальцію та фосфату кальцію або їх поєднання. Ще двома загальними патофізіологічними механізмами цих каменів є ідіопатична гіперкальціурія та гіпоцитратурія [3, 5]. Припускаючи, що генетичний пул пацієнтів, схильних до цих станів, кардинально не змінився, можна припустити, що основна причина зростання захворюваності здебільшого пов'язана з факторами навколишнього середовища. Останні можуть включати зміни в харчових звичках, регіональні зміни клімату (http://en.wikipedia.org/wiki/Global_warming) та зменшення споживання рідини.
На жаль, хемоліз ефективний лише при невеликій частці конкретних каменів, як лужна терапія каменів сечової кислоти та в поєднанні з тіолами (див. Нижче) для цистинових каменів та підкислення сечі для струвітних каменів. Крім того, у більшості випадків хемоліз використовують для місцевого зрошення, хоча іноді він може застосовуватися як системна терапія [6]. Тому майже у всіх випадках видалення існуючих каменів залишається у владі уролога. Лікування сечокам’яної хвороби спрямоване на захист пацієнта від подальшого зростання існуючих каменів та розвитку нових каменів, зменшуючи тим самим захворюваність та необхідність хірургічного втручання. Отже, за цих обставин лікування на практиці означає профілактику. Для досягнення цієї мети важливо якомога раніше отримати аналіз каменів, якщо це можливо, та аналіз хімії сечі (Таблиця 1). По суті, це складне лікування має два основні шляхи, які діють спільно: нефармакологічний та фармакологічний (табл. 2). Цей огляд стосується цих двох аспектів медикаментозного лікування найпоширеніших камінних розладів у дитячому та юнацькому віці.
Таблиця 1
Нормальні значення для сечі за 24 год
| Кальцій | 3 мекв (3 ммоль)/кг на добу | ||
| Магній | > 88 мг (44 ммоль)/1,73 м 2 на 24 години | ||
| Цитрат | > 180 мг (94 мкмоль/г (8,84 ммоль) креатиніну | ||
| Оксалат | 2 на 24 години | ||
| 2 на 24 години | |||
| Сечова кислота | 2 на 24 години | ||
| D -пеніциламін | 30 мг/кг на день, розділених на 4 прийоми, половина на ніч | Капсула: 125 мг, 250 мг | Цистинурія |
Нефармакологічне втручання
Рідини
На жаль, здається, що у дітей рекомендація щодо високого споживання рідини має лише обмежений успіх. Як нещодавно було показано, навіть після того, як їм була надана рекомендація щодо високого споживання рідини, діти з кальцієвими каменями продовжували мати високу питому вагу сечі, використовувану як сурогат для обсягу сечі, який не відрізнявся від здорових, з урахуванням віку, елементи керування [5]. Це означає, що слід докласти подальших зусиль для пошуку кращих освітніх інструментів та практики, щоб прищепити звичку до високого споживання рідини. З іншого боку, весь час, коли така мета не була досягнута, слід застосовувати інші профілактичні засоби.
Харчування
У гіперкальціуричних каменеутворювачах іншим важливим аспектом зменшення вмісту кальцію в сечі є зміна дієти на менш кислу, зменшення споживання білків тваринного походження [19–21]. Метаболізм білків призводить до утворення нелетких кислот, які буферуються гідрокарбонатом, що виділяється з кістки, через резорбцію кістки, що при надмірній кількості призводить до остеопенії та гіперкальціурії [20, 21]. Крім того, кисле середовище призводить до зменшення кількості цитрату в сечі [21]. Дійсно, як показали Jehle et al. [22], лікування дорослих на ацидогенній західній дієті цитратом калію збільшувало кісткову масу, зменшувало кальціурію та збільшувало цитратурію. Природним джерелом цитрату калію є фрукти та овочі [13].
У той час як раніше обмеження кальцію в їжі або зв'язування з целюлозо-фосфатом використовувалось для зменшення абсорбційної гіперкальціурії, цей маневр більше не практикується через те, що він призводить до посиленого всмоктування оксалатів у кишечнику та може потенційно впливати кістка несприятливо [19, 23]. Інші поживні речовини, такі як сахароза, фруктоза та високі дози вітаміну С, можуть бути пов’язані з більш високим ризиком захворювання каменів у нирках, тоді як фітат та магній можуть зменшити його [24]. Як і у випадку з іншими поживними речовинами, здається розумним припустити, що, особливо у дітей, слід націлюватись на споживання АРД; однак ці компоненти харчування все ще потребують додаткових досліджень [25].
Питання обмеження дієтичного оксалату у пацієнтів з оксалатовим каменем кальцію досі залишається дискусійним. Тоді як деякі підтримують цей підхід [26], інші не виявили зв'язку між оксалатом (і шпинатом) з більш високим ризиком для каменів [27]. Можливо, слід зробити більш чітку диференціацію між пацієнтами з гіперкальціурією та пацієнтами з абсорбційною гіпероксалурією як етіологією утворення оксалатно-кальцієвих каменів, що потенційно має більше значення для обмеження дієтичного оксалату в останній групі (див. Нижче). З іншого боку, добавки кальцію, забезпечуючи їх їжею, насправді знижують всмоктування оксалатів з кишечника та його кількість у сечі. Однак це може бути пов'язано зі збільшенням кальцію в сечі [28].
Настійно рекомендується залучити дієтолога, щоб повідомити сім'ю про те, як досягти вищезазначених харчових цілей. Слід пам’ятати, що харчові звички не можна змінювати за одну ніч, і поступова зміна може бути більш стерпною та успішною. Роль харчування у інших хворобах буде розглянута пізніше.
Фармакологічне втручання
Кальцієві камені
Гіперкальціурія та гіпоцитратурія
Лікування пацієнтів з кальцієвими каменями внаслідок ідіопатичної гіперкальціурії калієвим (К) -цитратом має подвійну перевагу - зменшення вмісту кальцію в сечі та збільшення кількості цитрату в сечі. Крім того, це покращує мінеральний кістковий статус цих пацієнтів [22, 29]. Природно, що К-цитрат є препаратом вибору у пацієнтів з гіпоцитратурією. Важливо, однак, запобігати надмірному луженню рН сечі, сприяючи утворенню фосфатних каменів кальцію [30]. Як завжди, для оцінки рН сечі слід використовувати рН-метр, а не щуп.