Нагадування про важливий клінічний урок Обструктивна жовтяниця, спричинена жовчним аскаридозом
Ейн Кітінг
1 Медична школа Норвіч, Університет Східної Англії, Норвіч, Великобританія
Джеймс Ейдан Квіглі
1 Медична школа Норвіч, Університет Східної Англії, Норвіч, Великобританія
Аль Фредерік Гентерола
2 Відділ загальної хірургії, Меморіальна лікарня Коразона Лочіна Монтелібано, місто Баколод, Філіппіни
Анотація
Ascaris lumbricoides - одна з найбільш поширених паразитарних інфекцій, особливо в країнах, що розвиваються. Його наявність може призвести до безлічі презентацій, одна з більш рідкісних - обструктивна жовтяниця через міграцію хробака до біліарного дерева. Ми описуємо випадок, коли чоловік, який був надзвичайним для хірургів загального профілю, скаржився на біль у животі, лихоманку, жовтяницю та блювоту. Було використано УЗД та проведено діагностику аскаридозу жовчних шляхів. Пацієнт переніс операцію, що включала холецистектомію, дослідження загальної жовчної протоки та холедохостомію Т-трубки. У нашому звіті висвітлено різноманітну етіологію обструктивної жовтяниці та важливість включення жовчного аскаридозу в диференціальну діагностику хворого на жовтяницю, особливо з ендемічних районів.
Передумови
Ascaris lumbricoides - це нематодний аскарид, який є найпоширенішою гельмінтозною інфекцією у всьому світі і щорічно спричиняє приблизно 60 000 смертей. 1 Хвороба найбільш поширена в тропічних та субтропічних країнах, що розвиваються, головним чином через погані санітарні умови та заходи охорони здоров'я, які стимулюють передачу та інфікування між бідними групами населення. 2 Інфекція аскаридозом є рідкістю у розвинених країнах світу, і більшість студентів-медиків у Великобританії, ймовірно, лише незначно знайомі з інфекцією. Дійсно, тропічні інфекційні хвороби часто не отримують багато часу для лекцій з медичної програми через і без того переобтяжений графік викладання. Однак із збільшенням достатку, що дозволяє збільшити кількість подорожей, збільшити темпи міграції та більшості студентів-медиків Великобританії, які проводять факультативи в ендемічних районах аскаридозу, як завжди, клініцистам та студентам важливо знати симптоми, діагностику та лікування аскаридозу. 3
Презентація справи
42-річний безробітний відвідав відділення невідкладної допомоги, поскаржившись на 3-денну історію болю в животі в правому верхньому квадранті. Він також скаржився на гостру лихоманку, нудоту та блювоту. Пацієнт був помітно жовтяничним при пред'явленні. На подальший запит пацієнт заперечував будь-яку втрату ваги, анорексію, свербіж або зміну стільця.
Цікаво, що пацієнту в квітні 2010 року було введено холоцистостомічну трубку для лікування холангіту, але він самовиписаний за порадою і був втрачений для подальшого спостереження (він повідомив, що сам витягнув трубку).
Сімейний анамнез був нічим не примітний, і пацієнт не вживав регулярних ліків і не повідомляв про відсутність алергії. Запитавши про свій спосіб життя, він повідомив, що вживав 3–9 одиниць алкоголю на тиждень, історія якої складала 15 пачок і була неодруженою.
При первинному спостереженні пацієнт був очевидно жовтяничним. Подальше обстеження виявило, що його життєві показники були нічим не примітними, за винятком легкої гіпотензії (з показником артеріального тиску 90/70 мм рт. Ст.). Пальпація живота виявила м’який живіт без маси, але болючість у правому верхньому квадранті та позитивний знак Мерфі. На решті обстеження не було нічого відзначити.
Розслідування
Були проведені аналізи крові, які виявили лише лейкоцитоз (15,3 × 10 9/л) з нейтрофілією 89%. Інші цікаві результати включають знижений альбумін (2,7 г/дл) і незначну гіпокаліємію (3,3 мекв/л)
Однак найбільш значущі результати були щодо рівня білірубіну. Загальний білірубін був підвищений до 5,81 мг/дл; непрямий білірубін був незначно підвищений (0,92 мг/дл), а прямий білірубін - помітно (4,88 мг/дл).
Амілаза в сироватці крові була нормальною, і разом з ультразвуком, який не показав патології підшлункової залози, ми виключили панкреатит.
Візуалізація проводилася за допомогою ультразвуку, який поставив остаточний діагноз. У звіті зазначено, що був холедохолітіаз із аскаридозом загальної жовчної протоки (CBD) та розширеними внутрішньогепатичними діаметрами, що перевищували в середньому 2 мм. Внутрішньопечінкових каменів не візуалізували. КБР становив 1,5 см, і жовчний міхур стискався без каменів.
Диференціальна діагностика
На основі анамнезу та враховуючи соціальний статус пацієнта, наш диференціал включав вірусний гепатит, алкогольний гепатит, холангіокарциному, камінь КБР, рак головки підшлункової залози, рак ампули Ватера, панкреатит та рак жовчного міхура.
Тестування на вірусну серологію виключило інфекційний гепатит як причину. На основі соціальної історії пацієнта та нормального рівня аспартат-трансамінази (AST) та рівня аланін-трансамінази (ALT) ми дійшли висновку, що алкогольний гепатит є менш вірогідною причиною. Холангіокарцинома залишалася можливою причиною, оскільки ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) була недоступна в лікарні, щоб напевно виключити її, і була виключена лише під час операції. КТ для цього пацієнта не проводилось із фінансових причин, що означало, що єдиним методом візуалізації для виключення диференціалів було ультразвукове дослідження. Це не було ідеально, оскільки обмеження цієї модифікації означають, що часто важко візуалізувати підшлункову залозу, щоб виключити патологію. Це було цікаве заняття для авторів, які звикли оптимально проводити дослідження в лікарнях Національної служби охорони здоров’я. Хірурги повідомили, що малігнізація малоймовірна через відсутність втрати ваги та гострий характер передлежання; однак це хіба що напевно було виключено під час операції.