Неінвазивна вентиляція у недоношених дітей на основі доказів або звички
Шалабх Гарг
1 Консультант-неонатолог, Університет Джеймса Кука, Міддлсбро, Великобританія
Суніл Сіньха
1 Консультант-неонатолог, Університет Джеймса Кука, Міддлсбро, Великобританія
2 Кафедра педіатрії та медицини новонароджених, Університет Дарема, Міддлсбро, Великобританія
Анотація
Незважаючи на те, що поверхнево-активна речовина та механічна вентиляція є стандартом догляду за недоношеними дітьми з дихальною недостатністю, неінвазивна підтримка дихання все частіше застосовується у відділеннях новонароджених. Останнє може бути здійснено різними способами, але дотепер жоден з них не перевершує інтубацію та механічну вентиляцію легенів. Тим не менш, вони здаються безпечними та ефективними в досвідчених руках. Ця стаття стосується використання неінвазивних форм респіраторної підтримки, і дані клінічних випробувань, які оцінювали використання цих методів, переглядаються.
ВСТУП
Історична історія НІВ у новонароджених
Застосування НІВ у новонароджених не є абсолютно новою концепцією, і воно використовується майже понад півстоліття. Перший звіт про можливе використання NIV у новонароджених [2] був опублікований приблизно за 20 років до статті Григорія про постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP). [3] Вентиляція з негативним тиском застосовувалася як одна з форм неінвазивної вентиляції, але виявилась не надто корисною. [4] Було встановлено, що NIV забезпечує кращий газообмін, ніж проста киснева терапія, але було показано, що він пов’язаний зі значним формуванням голови та мозковими крововиливами через використання ремінців для маски для обличчя. [5] Подібним чином повідомлення про перфорацію шлунка [6] із використанням неінвазивної вентиляції змусили неонатологів неохоче застосовувати NIV. З появою новіших інтерфейсів та пристроїв ці ускладнення стали рідше [7,8], і клініцисти знову зацікавлені у вивченні нових способів надання НІВ, як було підкреслено нещодавніми опитуваннями [9,10] Різні режими. і способи доставки НІВ (синхронних чи асинхронних) тестуються, і можна сподіватися, що це ще більше покращить наше розуміння використання НІВ у недоношених дітей.
ФІЗІОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ ТА ПОТЕНЦІАЛЬНІ ПЕРЕВАГИ NIV
Точний механізм дії НІВ у недоношених дітей не ясний, проте було висунуто кілька фізіологічних ефектів. Незрілість дихальної системи недоношених новонароджених разом з нестабільною грудною стінкою полегшує руйнування дихальних шляхів і викликає дихальну недостатність. Одним із ефектів NIV є просто підтримка та кріплення цих дихальних шляхів. Це може бути корисним у випадках обструктивних апное шляхом стимуляції верхніх дихальних шляхів і зробити екстубацію успішною після періоду інвазивної вентиляції. [11,12] Неінвазивна вентиляція також допомагає підтримувати функціональну залишкову здатність, таку як недоношені альвеоли з дефіцитом ПАР немовлят, збільшуючи їх спонтанні дихальні зусилля та хвилинну вентиляцію. [13,14]
Головною запропонованою перевагою неінвазивної вентиляції є уникнення ВІЛ і запобігання розвитку BPD, але це не доведено у великих контрольованих дослідженнях. Інша можлива перевага полягає у запобіганні шкідливих наслідків ендотрахеальної інтубації [15], включаючи гемодинамічну нестабільність, підвищений опір дихальних шляхів, гостру та хронічну травму дихальних шляхів (потенційно може призвести до субглотичного стенозу), підвищений ризик зараження через колонізацію трахеї та зменшення кліренсу виділень, що робить часті та травматичні всмоктування менш необхідними, але даних про безпеку для підтвердження цих гіпотез недостатньо.
Режими неінвазивної вентиляції
Неінвазивні форми вентиляції у новонароджених можуть бути забезпечені як однорівневою опорою, такою як CPAP та носова канюля високого потоку (HFNC), так і дворівневою підтримкою, такою як назальна переривчаста вентиляція позитивного тиску (NIPPV). У NIPPV CPAP забезпечує постійний здувний тиск (як під час вдиху, так і під час видиху), тоді як надмірна вентиляційна інфляція (високий рівень, як у NIPPV, або низький рівень, як у BiPAP та SiPAP) посилює припливну вентиляцію. Швидкість вентиляції та час вдиху (Ti) можуть бути встановлені як у традиційній вентиляції. Виробники використовують різні назви для опису цих режимів НІВ, що робить номенклатуру заплутаною, хоча механізм залишається незмінним. Різні режими NIPPV включають синхронізовану назальну переривчасту вентиляцію позитивного тиску (SNIPPV), [16] назальну синхронізовану переривчасту обов’язкову вентиляцію (N-SIMV), [17] носоглоткову синхронізовану переривчасту обов’язкову вентиляцію (NP-SIMV), [18] носовий дворівневий Позитивний тиск у дихальних шляхах (N-BiPAP), [19] Носова періодична обов’язкова вентиляція (NIMV), [20] та неінвазивна вентиляція, що підтримує тиск (NI-PSV). [21]